人生平均剩下的8年都要人照顧，健保怎麼改才能活得久也活得好？

但即便超過八成國人自認健康，從客觀數據的結果，台灣零歲平均餘命（以下簡稱平均壽命）卻以80.9歲，對比OECD國家排在25名，低於同為亞洲國家的日本和韓國。

為何主觀和客觀指標出現相當不一致的結果？

影響個人主觀健康認知高低的因素，根據OECD解釋的原因之一是文化習俗不同，細究有接近九成加拿大、紐西蘭人認為自己「健康」或「非常健康」，只有約四成日本人與韓國人認為自己「健康」或「非常健康」。

收入高低也會影響健康認知，收入最高20%的OECD國民中，有78%認為自己健康，反觀收入最低的20%中，只有61%認為自己健康，兩者差距17個百分點。

在台灣，健保制度讓就醫不分貴賤，確實功不可沒。台大醫院院長吳明賢認為，全民健保的高覆蓋率，以及就醫的可近性、便利性，都讓民眾感到安心。

但他也提醒，健保的本質是疾病保險，生病了才有給付，無法達到健康促進的效果，應該從制度設計重新思考。

畢竟健保對延長壽命的效果有其侷限，國人的平均壽命成長開始趨緩。平均壽命是最常被用來衡量一個社會健康狀況的指標，OECD指出，醫療支出增加、生活水準提高、環境改善、生活習慣改變、教育等都會增加平均壽命，但只能反映活多久，不能反映生活品質。

「公共衛生理論中，有條普雷斯頓曲線（Preston curve），」勞工陣線秘書長孫友聯說，意為經濟成長和長壽呈現正相關，但到一定程度後就進入平緩的高原區。

台灣從1981到1990年的10年內平均壽命成長約1.78歲，健保開辦後，每10年以超過2.5歲速度成長，但到2010年後開始趨緩，至今尚未達兩歲。

壽命變長，生理、心理卻都走下坡

更值得憂慮的是健康平均餘命並未與時俱進。

2020年的統計顯示，台灣人的健康平均餘命只有72.3歲，相當於人生剩餘的8.4年都在疾病、身心障礙中度過，需要依賴他人照顧。

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「這是一個非常非常可怕的數字，」孫友聯感嘆。

台灣好基金會執行長李應平觀察，城鄉之間的巨大落差，導致年輕人外流，長者的照顧就成了一大難題。再加上子女出於孝道的壓力，只好讓年邁的父母不必要地長期臥床或多次急救，這些無效醫療時常讓長者和家人身心俱疲。

但平均長達8年的不健康時光，不只源自身體的病痛，還有快速增加的心理疾患。精神疾病的就診人數，在過去4年內增加了12%，成長到2019年的近283萬人，相當於全國每8人就有1人到精神科求助。

中研院生物醫學科學研究所兼任研究員鄭泰安一項刊載在《刺胳針》的研究發現，1990到2010年間，台灣罹患憂鬱症和焦慮症等常見精神疾病的盛行率，從11.5%倍增到23.8%。

這篇研究顯示，憂鬱症和焦慮症的增加，跟同期失業率、自殺率、離婚率的上揚高度相關。

追求平均壽命延長的同時，「重點不是（生命的）長短，而是生活品質，」李應平感嘆地說。

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她很擔心自己活很老，因為台灣是高齡不友善的社會，相關設備和觀念都著重在醫療，卻不討論生活品質。

論量卻不論質，健保需要再設計

面向高齡化的未來，台灣需要不同的思維。「每一種醫療保險制度都有問題，」吳明賢提醒，「我一直覺得健保很好，但期待朝向更人性、更以價值為主的方向改革。」

因為現今健保的思維多以論量計酬為主，做多少檢查、治療等，就拿到多少給付。但論量計酬也會讓服務提供者多做不必要的檢查，變成過度醫療，甚至醫療浪費。

舉例而言，全民健保費用中佔比最高的20種疾病，以急性腎衰竭和慢性腎臟病最高，去年相關醫療花費高達562億元。素有「洗腎王國」稱號的台灣，2018年每百萬人口就有3429人正在洗腎，盛行率也高居世界第一。

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雖然過去十年來，台灣對慢性腎臟病的照護和治療，已經從以「量」計酬轉向論「質」給付（pay for performance），初期慢性腎臟病給付改善方案（Early-CKD）和末期腎臟病前期的病人照護與衛教計劃（Pre-ESRD），都不再以診療量作為單一指標，而是納入臨床照護的品質來決定健保給付多寡。

但是攤開數字卻會發現，去年對末期腎臟病前期的病人照護與衛教計劃（Pre-ESRD）涵蓋近10萬個個案，照護率約七成；對初期慢性腎臟病給付改善方案（Early-CKD）的照護人數約43萬，卻只佔整體個案數的三分之一。

吳明賢認為，健保給付制度的設計會引導資源跟醫療人力的移動，未來應該往更全面的價值導向支付系統（pay for value）移動，也就是將照護品質、照護結果、病患滿意度、醫療服務的成本與效率等面向納入綜合考量，才是理想目標。

要活得長壽又健康，除了令人安心的社會制度之外，每個人都應該先從自身做起。

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從腦科學研究也發現，吳明賢分析，大腦的邊緣系統是幸福感的主要來源，有4種神經傳導物質可以促使活化，一是讓人上癮、樂此不疲即會產出的多巴胺；二是運動而產生的腦內啡；三是因人與人交往的愉悅感而來的催產素；四是嗜好、興趣衍生的血清素。

每一項，都可以靠個人努力達成。

健保體系的變革，是條漫漫長路，價值導向的支付制度，能不能在台灣落地生根，孕育出新的健康思維，還需要討論與觀察。但健康的生活習慣，以及永續長遠的制度變革，都要從現在做起，才能讓台灣成為真正的幸福島嶼。（責任編輯：賴品潔）

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