位在台中大雅的清泉醫院，一早就有排隊看診的居民在大廳穿梭。開業25年來，清泉除了是急救責任醫院，時常接收附近重大事故的傷患以外，也是許多鄰近居民固定看診據點。
一頭灰白銀髮的院長羅永達，1月30日卻出現在台灣社區醫院協會的記者會上，跟著來自北中南的護理師代表呼喊口號，抗議三班護病比的夜班獎勵費措施。他們趕在農曆年前發聲，就是擔心護理師加速往醫學中心流動，年後又一波離職潮。
因為4天前，衛福部長薛瑞元、護理及健康照護司長蔡淑鳳才宣布。
要從健保總額中挪出27億台幣，作為急性一般病床的護理師大、小夜班獎勵，像清泉這樣的地區醫院，大小夜班獎勵金分別是一班600、400元，醫學中心則是1000、600元。另外13億，是用在急性一般病床以外，需要輪值夜班的護理單位。
但羅永達擔心，現在執行三班護病比，對地區醫院來說會有「核彈級」的後續影響。
新制上路後的核彈級影響
因為台灣的醫療體系裡，地區醫院一直都是最脆弱的一環。
健保開辦以來，地區醫院已經從568家銳減至361家，萎縮超過36%，和一路成長的醫學中心、區域醫院、診所大不相同。
地區醫院的憂心，來自於護理人力會追逐較高的夜班獎勵金，快速往醫學中心移動。從衛福部公布的資料來看，主要的人力缺口也集中在醫學中心。若是要達到標準的三班護病比，醫學中心還要補足至少3545位護理師，而地區醫院的缺口只有582人。
衛福部就透過新聞稿強調，不同層級的醫院，護理師夜班獎勵金不同，就是因為醫學中心的護理人力缺口較大。再加上醫學中心的患者疾病複雜、嚴重，需要緊急處理的機率高。
但社區醫院協會理事長朱益宏舉例，5位護理師離職對於醫學中心的上千人力來說也許不算什麼，對於不到50床的地區醫院來說，就是「非常嚴重的事情。」
羅永達舉例，像是清泉的開刀房護理師應有9位，目前已經有2位離職，若再有人離開，就連班都排不出來，無法24小時為急診患者開刀。
而且不只開刀房，目前清泉137張病床已經關掉三分之一，就是因為離職的護理師都分散在不同單位，只好關閉一整層病房因應。羅永達無奈地說，這段時間離職率都超過15%，「清泉醫院早就加了夜班費，可是也沒解決，現在還是關床。」
清泉的護理師140位陸續走了17位，就跟周邊環境的拉力有關。
鄰近的中國附醫、台中榮總、澄清、光田、台中慈濟、部立豐原、童綜合等7間醫院都在半小時車程內，還有新開幕的眼科診所在高薪挖角。即便羅永達陸續加薪、把夜班津貼拉到跟周邊醫院對齊，但他擔心這次的獎勵金措施，可能「雪上加霜」，讓更多護理師年後就離開。
獎勵金能讓人力回流？
地區醫院的大聲疾呼，源自於長久以來的經營困境，在衛福部加碼夜班獎勵金的壓力下，可能在年後承受第一波衝擊，加速護理師出走。
更重要的問題是，這次的獎勵金究竟能不能讓更多護理人力回流，甚至進入醫院工作？
「立意是好的，問題是你要增加多少人，有沒有這麼多人？」長年關注護理人力議題的護理師護士全國聯合會監事長高靖秋說。因為按照衛福部的估算，若要達到三班護病比的標準，所有醫院總計還缺7582位護理師。
高靖秋觀察，醫院護理師一直都有夜班津貼，過去也調過很多次，「本來就有的機制你再多給（獎勵金），真的可以增加留任嗎？我是比較懷疑。」
這也是為什麼社區醫院協會、私立醫療院所協會、醫務管理學會的共同聲明，也提到支持社區醫院協會的訴求，並強調補足護理人力才是解決問題的根本，而三班護病比的關鍵，還是在於改善執業環境，留住護理師。
醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁就在聲明中分析，護理師每增加照顧一名病人，病人30天內死亡風險率增加7%，因此降低護病比有助提升照護品質，但醫療機構的人事成本也會增加。
「如果目前立即實施新的護病比，醫學中心大概要減少8%病房數量才能符合，如此一來，勢必影響病人等候床位時間，惡化醫療品質。」
年後人力流動，護理缺口更大？
若是沒有足夠的人力回流，醫院之間的護理師攬才競爭勢必更加激烈。
而且高靖秋憂心的是，過往用全日平均護病比，人力調度上還有彈性，現在護理人力更吃緊，再推動三班護病比入法，可能會讓人力缺口更大。
按照醫療機構設置標準的規範，醫學中心1：9、區域醫院1：12、地區醫院1：15的標準，是急性一般病床的全日平均護病比。但按照目前衛福部公布的三班護病比，幾乎所有的白班、小夜都低於這個標準，也就是醫院需要聘僱更多護理師才能合規。
而且工作負荷多的白班沒有獎勵金，可能讓懷孕等無法上夜班的人，心生相對剝奪感。若是許多護理師為了獎勵金都想上夜班，管理階層就得注意排班公平性，更容易形成白班、夜班頻繁交替的「花花班」，造成護理師調度難，生理時鐘調適也不易。
但這只是第一步。衛福部2月1日宣布，已經預先撥付1月的護理師夜班獎勵金。醫院能不能達成標準的三班護病比，還要看衛福部接下來的達標獎勵怎麼設計。
護理師護士全聯會也在最新聲明中提到，贊成現行版本，「雖然初期只採獎勵措施，沒有罰則，但這是政策推進的一大步。」
目前，衛福部沒有公布太多細節，僅提到會爭取公務預算外加25至35億，也會針對白班及繁重工作額外加給。
高靖秋解釋，這就得看醫院得到的獎勵能不能多過增聘護理師的人事成本，才會形成誘因，鼓勵醫院達標。
儘管各級醫院怎麼分配，目前還沒有定案，但羅永達擔心，屆時可能更缺護理師。高靖秋認為，除了三班護病比，還是要從工作內容調整，增加輔佐人力分攤，增加護理師留任的意願。
（責任編輯：宋玟蒨）
