「有人吃到假的，病情惡化走了」　台灣人被迫跨海買知名肺癌藥，健保怎麼了？

泰格莎是肺腺癌患者「表皮生長因子受體（EGFR）突變」抑制劑，最大的特點是藥效可以穿過血腦障蔽，抑制腦轉移。

雖然泰格莎在2016年已取得台灣藥證，可在台灣使用，卻直到2020年4月才被有條件納入健保。

事實上，根據美國國家癌症資訊聯盟（NCCN）、美國臨床腫瘤醫學會的肺癌治療指引，不論是否腦轉移，只要有EGFR突變的第四期肺腺癌，泰格莎為第一線治療首選。

給付對象從800人剩400人

然而，台灣的健保給付標準卻相對嚴格，且在短短兩年之內大逆轉。

2020年，健保署先是規定只有具EGFR突變且無腦轉移的第四期肺腺癌患者，可透過健保取得泰格莎。

兩年後，又改為只有腦轉移的第四期肺腺癌患者可以給付，適用人數從800多人一下減至不到400人。

健保條件不斷限縮，就是為了避免給付額暴衝。健保署長李伯璋坦言，因為剛開始適用的人太多，藥費超出預算，才必須調整給付方式。

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台灣一年新藥預算總額22億元，但自從將泰格莎納入健保，第一年總額就逼近30億，第二年更超過40億。

李伯璋無奈直言，新藥超出預算，會擠壓到其他經費，「我們都希望癌症病人用到最好的藥，但如果藥物費用沒有管控，對醫療整體的影響會更大。」

健保署長李伯璋表示，新藥盼納入健保，但餅就這麼大， 健保署要設法給予經費支持，把一年8000多億元預算花在刀口上。（王建棟攝）

預算增幅少，難求治療品質

也因此直到現在，還有人在黑市購買孟加拉生產、價格只要原廠泰格莎十分之一的類似藥物。但藥價雖便宜，冒的風險也很高，汪先生感嘆，市場上假藥多，要分辨不容易，也有癌友吃到假藥，「結果病情惡化走了。」

隨著新療法不斷出現，基因檢測結合標靶藥物，加上免疫療法合併化療的普及，讓癌症治療後的存活率大幅提升，但健保的保障卻愈發顯得捉襟見肘。

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「因為健保預算每一年可以增加的額度有限，」研究醫療經濟學的政治大學財政學系教授連賢明直言，台灣對新科技、新療法的投資也低，在治療上很難要求有好品質。

去年，健保藥費支出超過400億，其中癌症標靶藥費用總額，就超過252億，佔比高達六成三。癌症藥費成長速度，遠高於整體健保總額的漲幅。

健保署的權宜之計，是不斷限縮癌藥的適用範圍。

「如果藥品費用沒控制，醫界一定會爆炸，」李伯璋解釋，在健保總額固定的制度下，藥費佔比愈高，支付給醫護人員的錢就愈少，甚至無法吸引或留住人才，造成醫護人力不足。

生物相似藥7折價卻不普及

事實上，在既有的健保框架下，並非沒有解方。近年在歐美愈來愈普及的「生物相似藥」，是節流的方法之一。

生物相似藥，是在原廠專利到期後，類似生物藥品版的「學名藥」，不論安全性、品質及功效，都跟原廠藥相去不遠，卻可大幅降低昂貴支出，在歐美市場達到平均三至四成的市佔率。

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在台灣市場，平均價格可降至原廠價的7折。但雖然有12種不同成分、29個品項的生物相似藥品快速取得食藥署核准，截至2021年為止，整體市佔率仍不到1%。

以常見的標靶藥物賀癌平（Herceptin）為例，這款乳癌、胃癌患者使用的藥物，在2018年的健保申報金額即達到22億元，為癌症用藥給付之首。

在賀癌平的原廠專利到期後，有4種生物相似藥獲得健保核准給付，但癌友、醫師及醫院卻都興趣缺缺。

關鍵在於這4個生物相似藥納入健保後，對病患沒有價差誘因。對病人來說，既然都是健保給付，自然會希望使用原廠藥；對醫院來說，原廠藥廠可提供更具誘惑的價格回饋。

「健保財源不夠，就應該重新議價，直接使用生物相似藥，病人想用原廠藥就要自付差額，」一位長期診治乳癌的醫師舉例，應該以價格來引導患者多使用生物相似藥。

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健保署並非不理解，「對醫院來說，生物相似藥給的折扣沒有原廠藥廠那麼好，這是現實問題，」李伯璋坦言，「有人說可以透過公權力來做，我覺得可以再討論，怎麼做會更好。」

台大癌醫副院長陳晉興（中）認為，與癌共存以長期控制為目標，需要全新思維。（王建棟攝）

不敢大刀闊斧，除了擔心醫院反彈，更大的問題是牽涉複雜的修法工程。

根據「全民健康保險法」，只有人工髖關節、人工水晶體等特殊材料可以訂給付上限，由民眾自付差額；須長期服用的藥物卻不在列，若要擴大範圍，勢必要修法重新設計。

改革方案「部份負擔」進展慢

節流方案難實現，只好加速開源。對李伯璋來說，「部份負擔」的變革，就是把餅做大的一環。

新版的部份負擔制度，是調整藥品並新增檢查部份負擔，急診也會因應嚴重程度來調整收費。李伯璋認為，這樣的部份負擔既能夠增加收入，又可以以價制量，減少不必要的就診行為，一舉兩得。

健保署預估，部份負擔新制上路後，可增收近100億元，且每人每年若因此少看一次醫生，還可省下378億元。

但原定在今年5月就要上路的部份負擔改革方案，經前衛福部長陳時中以疫情為由暫緩，至今仍在等新任衛福部長薛瑞元拍板上路。

節流、開源都卡關，眼看健保的安全準備金到6月底僅剩下912億元，約1.47個月的保險給付，只要跌破1個月，就必須依法調整健保給付範圍。面臨即將到來的財務危機，該怎麼解套，目前還沒有答案。

現況像用夜市價格吃組合肉

「健保投資和漲幅都緩慢，要擴張保障確實很困難，」連賢明比喻，大家都希望健保便宜又大碗，「但夜市價格頂多只能吃到組合肉，怎麼可能要求整塊牛排？」

原本是台灣引以為傲的健保，如今卻成為「緊箍咒」。兩大癌友團體都在設法另闢財源，為病友找出路。

台灣癌症基金會提出「台灣癌症新藥多元支持基金」，仿照英國經驗，讓需要使用還沒納入健保給付新藥的患者，透過基金協助，以可負擔的價格來使用，解燃眉之急。

台灣癌症基金會執行長，同時也是萬芳醫院腫瘤科醫師賴基銘解釋，這筆基金的費用來源包括政府編列預算、個人或企業捐款、商業保險等。但這牽涉到「癌症防治法」規範，國健署正在研究修法的可能性。

另外，癌症希望基金會則致力推動「第二管道」的國家型保險。董事長王正旭認為，病患接受癌症治療，在健保之外的自費支出已成為常態，近七成五的人都須額外掏腰包，「即使有商業保險，也可能存在額度不足的問題。」

他建議效法新加坡，由國家引導保險公司共同參與商業保險的設計，讓商業保險成為「補位健保險」，填補健保的不足，民眾也更能在眾多保險產品中，選擇適合自己的商品。

兩者的共同精神，都是減少癌友的負擔。

然而真正的挑戰在於，對抗癌症的漫漫長路上，必須從源頭做起，等到動用健保，可能已經太遲。

隨著醫療科技愈來愈精準，需要的不只是罹癌後的治療，還包括早期預防與篩檢。涵蓋預防和治療兩端的醫療保健支出佔GDP比重，韓國可說是突飛猛進，台灣卻長年停滯不前。

愈進步國家，愈願意投資醫療

根據世界銀行統計，過去20年（1996到2017年）各國經常性醫療保健支出佔GDP比重的成長率，台灣約28.77%，韓國卻達到109.37%，即使是OECD國家平均，也達73.82%。

關鍵在於，公部門經常性醫療保健支出佔GDP比重實在太低，結果就是重擔落在所有民眾身上。統計顯示，台灣家庭自費支出佔比高達34%，較OECD國家平均約20%高出許多。

「很少有國家既有國家保險，自費比例卻這麼高，」連賢明說。這顯示我們過去引以為傲的健保，時至今日已保障不足，只能靠家庭自行承擔。

陽明交大附設醫院副院長周穎在一場健保醫療論壇，有感而發指出，愈是已開發國家，政府與人民愈願意投資金錢在醫療保健，因此無論是歐美、日韓，近年的醫療費用成長都十分顯著。

但台灣醫療服務的價格或生產成本卻遠低於其他國家，「難道台灣人命比較不值錢嗎？」他質疑。台灣若是要跟鄰近國家看齊，醫療投資還有進步空間。

醫療投資不足，影響新藥、新科技的引進，不利整體醫療保健發展。造成的結果是，無論平均餘命、罹癌存活率或新生兒死亡率的跨國比較，台灣都落後已開發國家及亞洲主要競爭國家。

要改善品質，勢必得從投資開始。但羊毛出在羊身上，不管是癌藥自費，還是健保保費調漲，與時俱漲的醫藥支出來源，最後都要回到我們每一個人身上。

長久來說，抗癌是一場財力的戰爭，但至少一起分攤，我們才可以走得更遠。健保是末端的防堵，無法解決一切，政府應該從癌症防治的源頭做起，讓醫療保健升級，在邁向超高齡社會的此時此刻，更顯刻不容緩。（責任編輯：王儷華）

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