斷食善終被過度美化　不吃不喝不等於「好走」，執行斷食前先思考兩件事

她解釋，斷食是在身體還能進食或吸收、器官還沒有衰竭的狀況下，主動停止飲食和進水，希望死亡盡快到來；然而安寧療護是依照身體的需求、進食與吸收的能力，自然而然減少飲食和飲水（不管是經口進食還是用鼻胃管），甚至當病人臨終時，已經完全無法進食，護理師仍會用沾濕的棉花棒幫病人的口腔保持濕潤、塗點蜂蜜或者用噴瓶噴一些冰涼的飲料，讓病人覺得舒服些。

「我們會一直做到病人斷氣的那一刻。但是斷食的人為了提早終結生命，這些事是不會做的。這是安寧療護與斷食最大的差別，」謝宛婷說。

她發現，有些談論斷食善終的人現在已兩者不分，民眾也不清楚斷食跟安寧療護做的有何不同。「對一些醫師來說，這確實造成了臨床上的困擾。」

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高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師陳炳仁也認為，斷食善終的爭議之一在於每個人對「斷食」有不同的定義和想像，有人解讀為馬上不吃不喝，也有人解讀為漸進式減少飲食，甚至他也遇過病人及家屬以為斷食是一種療法，可以幫病人善終。「斷食善終是一個被過度簡化的概念。」

斷食一定能善終？善終一定得斷食？

斷食的結局是死亡，卻未必等同「善」終。

謝宛婷遇過少數希望採取較激烈方式斷食的家屬或病人，他們知道斷食過程中的不適，但仍希望以相對短暫的痛苦換取盡快死亡，「然而大多數的人可能並不清楚斷食的過程會經歷什麼，甚至有點美化了它。」

她解釋，長時間不進食後，身體的水分、糖分、滲透壓、電解質等就會不平衡，但人並不會馬上死亡，而是先出現譫妄、幻覺。多數病人仍有意識，這些症狀讓他們恐懼、煩躁、很想休息，可是因為大腦一直出現幻覺而無法休息，非常疲累。

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極度脫水、缺乏鈉離子，也會導致嚴重的癲癇、抽搐。「這個過程需要醫療照顧，比如給予抗精神症狀的藥物、鎮靜劑或抗癲癇藥，或者給一些點滴，緩解不適。這只是減輕症狀，讓病人覺得舒服，並不是為了延長生命、拖延死亡。」

拒絕過度醫療，而不是所有的醫療

謝宛婷說，斷食到最後，可能會因為一些生理改變，如嚴重低血糖，確實會陷入昏迷，不再感受到痛苦，但是之前的過程可能有數週，甚至一、兩個月。

「善終是一個整體的狀態，包含身體、心境、情緒、靈性等各方面的平安，同時也讓家屬感到安心。如果為了加速死亡，在斷食的過程堅持不接受醫療介入，發生這麼多不適而不處理，或要求病人忍耐，這樣是『善』終嗎？」她認為斷食與善終沒有必然的連結。

陳炳仁說，無論是自主決定停止或是經倫理思辨後移除營養及水分，還是可以接受用藥物控制症狀，「這並不違反當初停止進食的決定，而是讓生活品質好一些，也照顧到家屬的感受。」

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甚至有些情況，他會讓原本就放置餵食管路的居家病人在停止營養及水分後，仍保留管路，以便給予嗎啡或其他藥物，用來止痛、減輕呼吸困難等不適。

「大多數人在死亡的過程中會需要醫療照顧。要拒絕的是過度醫療，而不是所有的醫療，」馬偕紀念醫院安寧療護教育示範中心、放射腫瘤科榮譽主治醫師賴允亮強調。

不強求進食，也不強求斷食

也有民眾誤以為移除鼻胃管就等同斷食、等待死亡。「移除鼻胃管代表病人已不再需要或想要，但是他如果能夠也想要經口進食，並不需要特別禁止，」謝宛婷澄清。

事實上，病人移除鼻胃管後，才是醫療團隊忙碌的開始。「我們要評估病人沒有鼻胃管後，能不能由口進食？想不想吃？能吃多少？需不需要改成照顧者用針筒餵食？病人有沒有低血糖的症狀？並不是什麼都不做，等待死亡到來。」

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她認為，在死亡之前，既不需要強求進食，也不需要強求斷食。「不斷食當然也可以善終，而且在安寧照護之下，比比皆是。斷食不是善終的必備歷程。」

是否順應身體的自然需求？

「『斷食』是錯誤的用語，」賴允亮直言。

他說，生命末期病人的攝食及消化能力不斷下降，到後來，吃下去的東西大部份無法消化，堆積在體內，造成負擔。「比較適當的講法應該是，順著病人的攝食及消化能力給予營養或水分，慢慢減少，最後甚至幾乎不需要給，而不是故意把它斷掉。」

陳炳仁指出，安寧療護的核心價值是尊重生命及疾病的歷程，不加速也不延緩死亡，病人最終是自然死亡。「如果一個心智決定能力完整的人，在還有咀嚼、吞嚥能力時就自主停止飲食，畢竟會加速死亡，而不是自然死亡，所以許多醫師無法接受。」

在決定要不要執行斷食前，有些事值得深思：

思考一：是自主決定還是「被」斷食？

一位年輕人因意外造成腦部損傷、意識不清，初期還不知道能復原到什麼程度，然而他的家人便希望醫師能幫病人移除鼻胃管、執行斷食善終，醫師認為還需觀察，尤其病人還年輕，不是沒有復原的可能，家屬聽了便轉往另家醫院，提出同樣的要求。

陳炳仁指出，減少或停止營養及水分，應該出於病人自主的決定。

如果病人做過預立醫療照護諮商（Advance Care Planning，ACP）、在預立醫療決定（Advance Decision，AD）勾選「我不希望接受人工營養及流體餵養」，後來在傷病發生後意識不清、失去決定能力，經兩位專科醫師確診並照會緩和醫療團隊，評估符合條件，就可以不放置鼻胃管；但如果已經沒有辦法表達意願、喪失心智決定能力，過去也沒有做ACP、簽AD，或用任何形式表達過類似意願，而僅是由家屬提出想要替病人停止人工營養及水分，目前爭議比較大。

謝宛婷認為，對於那些不曾表達過意願的病人，「我們應該要猶豫，不論從專業還是人道考量，應該緩一緩、想一想，尊重這個人、尊重疾病及生命的歷程，而不是武斷地認為他老了或久病，死亡才是解脫。」

共同討論，找出病人的最佳利益

目前台灣正欠缺這個「緩一緩、想一想」的程序。

陳炳仁指出，英國2007年起實施「心智能力法」（Mental Capacity Act），規範「對於無法得知過去意願的無決定能力病人，任何治療決定皆須符合該病人的最佳利益」。

而評估病人的最佳利益時，需要考量病人的人格特質、價值觀，以及醫療是否符合個人期待的效果、能否改善病人的生活品質等，並且由家屬和醫療團隊共同討論，而不是單由家屬或醫療委任代理人決定。

「然而從英國的經驗來看，對於大部份長期臥床且喪失心智能力已久的病人，臨床倫理思辨之後的最佳利益的確是移除人工營養及水分，」陳炳仁說。

基隆市政府社會處處長、病人自主研究中心執行長楊玉欣認為，「病人自主權利法」的適用對象應該擴大，不只現行的5種臨床條件（末期、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智、其他經政府公告之重症），「因為還有太多的生命狀態需要『病主法』的支持，不只是讓病人走向死亡，更重要的是有配套緩和醫療，讓這個過程舒適而有尊嚴。」

不自主的決定，不是善終

然而，並不是病人意識清楚，就一定能自主。「自主也可能被扭曲，」謝宛婷提醒。比如旁人如何告知訊息、告知哪些訊息、不同的選擇會造成哪些不同的結果、病人接下來可能會經歷哪些事、告知者是不是引導病人做決定等等，都會影響病人的自主。

「病人需要別人的照顧，與照顧者權力不對等，處於弱勢狀態。如何讓弱勢者得到合理的保護、做出自主的決定，而不是因為經濟困難、擔心拖累家人或沒有人照顧而被迫選擇斷食、被善終，這是最重要的前提，」身為罕見疾病患者的楊玉欣很能夠理解病人的處境。

陽明交通大學公共衛生研究所教授楊秀儀說，「病主法」規定民眾必須經由預立醫療照護諮商才能簽署預立醫療決定，這是鼓勵「深思熟慮的自主」，她認為接下來需要推動更深化的「關係自主」（relational autonomy），也就是進一步關切決定背後的「關係脈絡」，評估被照顧者與照顧者是否處於穩定而良好的關係，而不是讓被照顧者在被宰制、不對等的關係中做決定。「不自主的決定，不能說是善終。」

關係自主也包括醫病關係，「醫病間進行創造性的對話，去了解病人的意願、價值觀、想過的生活、他和家人的關係等等。這樣有意義的溝通，可以幫助病人做出自主、理性、對自己負責的決定。」

此外，自主也包括可以改變先前的決定。謝宛婷遇過一些病人，原本決定不使用鼻胃管灌食，但經口進食不順利、餓得難受，後來還是放了鼻胃管。

「我們會告訴病人：『放鼻胃管的過程可能會不舒服，如果無法忍受，或之後吃飽了，覺得這根管子還是讓你不舒服，我們可以把它拿掉。』面對醫療選擇，病人會猶豫、擺盪，其實很自然。改變想法和決定也是自主的一部份。」

思考二：是否有違法疑慮？

主動斷食是不是自殺？家屬是否有觸犯「刑法」幫助自殺罪的疑慮？楊秀儀認為，病人在深思熟慮後，以死亡為目的進行斷食（拒絕食物及水），乍看之下就是自殺，但卻和大多數衝動、報復性的狂暴式自殺（如墜樓、割腕、燒炭、上吊等）不同，不能一概而論。「在生命或疾病的最後階段，以拒絕醫療或飲食來接受死亡，可以視為自然死而不是自殺；就算要評價為自殺，也是『理性的自殺』。」

而幫助自殺必須是積極的作為（比如給予致死藥物），如果斷食是病人自主的決定，而且隨時可以改變決定、重新開始進食，就算病人的行為構成自殺行為，家屬也不會構成幫助自殺罪。

然而她提醒，如果斷食並非出自病人的自主意願，家屬恐觸犯遺棄或遺棄致死罪；如果醫師參與其中，雖沒有明確違反「醫師法」，但是有倫理疑慮。

千古艱難唯一死，然而比死亡更大、甚至更難的課題，是如何好好活到最後一刻。（責任編輯：洪家寧）