在全球肆虐近2年，造成2.5億人染疫的新冠疫情，終於要接近尾聲了嗎？
過去一週，先是默沙東（MSD）的抗病毒藥「莫納皮拉韋」（Molnupiravir）在英國獲准上市，成為全球第一個可以用來對抗新冠肺炎的口服抗病毒藥。
隔天，輝瑞（Pfizer）接著公布該公司口服藥帕克洛維（PAXLOVID）的2/3期臨床試驗期中分析顯示，1219名未接種疫苗的成年人中，新冠肺炎造成的住院或死亡風險降低了89%，且28天內沒有任何用藥的患者死亡。
輝瑞表示將停止收案，將數據提交美國FDA申請緊急授權許可。
美國FDA也將在11月30日召開專家諮詢會議，對給予莫納皮拉韋緊急授權許可提出建議。
「我認為通過機率滿高的，」也在做新冠肺炎口服藥研發的生華科總經理宋台生，在10月底的法說會指出。
無論是英國藥物及保健產品管理局(MHRA)，還是輝瑞藥廠董事長兼執行長Albert Bourla的聲明，都不約而同提到在對抗新冠病毒的戰役，這兩種口服藥將會「改變遊戲規則」（gamechanger）。
「這是（防疫）拼圖的最後一塊。」美國聯邦疾病防治中心（CDC）公共衛生準備暨應變前主任阿里可汗（Ali Khan）接受《天下》連線專訪時分析，
有了新冠疫苗、單株抗體藥、足夠的居家篩檢工具，再加上口服藥，「我們就進入後疫情時代（post-pandemic）。」
告別「加零」 後疫情時代要來了嗎？
也就是說，未來面對新冠病毒的威脅，健康的人打疫苗預防。就算真的遇到突破性感染，只要在家做快篩確診，感染初期就診所開的口服藥，一天2次，吃個5天防堵病毒擴散。
莫納皮拉韋的三期臨床期中報告顯示，一天吃2次，連續吃5天，775位新冠肺炎患者中只有7.3%需要住院治療，是安慰劑組的一半。而且，服用莫納皮拉韋者無人死亡，安慰劑組則是8人病逝。
「有了口服藥，台灣就有機會不用再做大規模的防疫管制，」阿里可汗觀察，
當我們有不同層次的工具可以預防人們因為新冠肺炎死亡，醫院也不會因此崩潰，就不再需要追求零確診。「只要新冠病毒的傳染率夠低，也不會造成傷亡，這時候就很適合轉換到後疫情時代的新策略。」
現任內布拉斯加州大學醫學中心公衛學院院長的阿里可汗解釋，後疫情時代不表示沒有新冠病毒，而是「新冠肺炎就像流感等其他流行病一樣，」但社會運作不會再受影響，不用關閉醫院、學校、職場，擔心造成病毒擴散和死亡。
這個場景很快就會發生嗎？有「冠狀病毒之父」稱號的中研院院士賴明詔笑著說，沒那麼簡單，「因為病毒沒那麼笨。」他解釋，口服藥是不是真的有效、病毒會不會有抗藥性、藥物的價格能不能低到容易取得都是關鍵。
問題一：口服藥對誰有效？
雖然英國MHRA核准默沙東的莫納皮拉韋，但有但書，必須是新冠肺炎輕到中症，也就是說尚未嚴重到要住院的階段，以及60歲以上、肥胖、糖尿病或心臟疾病等高風險族群才行。
所謂的輕症到中症，就是指新冠肺炎感染初期，症狀出現5天內就得用藥。一旦病況加重甚至住院，可能就效果不彰。
2間印度藥廠Aurobindo Pharma和MSN Laboratories針對莫納皮拉韋治療中症患者的臨床試驗，就因為療效不佳而提早結束。
「這就可以看出來，（莫納皮拉韋）可能對治療重症不是那麼有效，」長庚大學新興病毒感染研究中心主任施信如強調，但如果確診後盡快使用，「的確是預防傳播，預防轉為重症。」
由蛋白酶抑制劑PF-07321332和愛滋病雞尾酒療法用藥之一利托那韋（Ritonavir）組成的帕克洛維，這次臨床試驗也是針對高風險族群。而且新冠肺炎症狀出現後3天內用藥效果最好，可以降低重症或死亡率89%。若是5天內用藥，則療效降為85%。
意思是，這兩款口服藥都是症狀出現後，愈早用藥效果愈好，但非高風險和住院族群的療效，則仍是未知數。
「問題是新冠肺炎跟感冒、流感初期很難區分，除非直接檢測，」宋台生在法說會上提到，許多新冠肺炎輕症患者也會自己康復，只有兩成會進展到中症（moderate），但莫納皮拉韋一個療程700美元的藥費，「要仔細思考誰要去用這個藥？」
問題二：病毒會有抗藥性？
施信如與莫納皮拉韋研發者，愛默利大學藥學系教授潘特（George Painter）合作噴劑型疫苗研發，她解釋，因為莫納皮拉韋、帕克洛維都是以其他病毒為標的開發而成，雖然臨床試驗看起來效果不錯，但收案人數還是太少，而且這些藥物為什麼有效，在人體的作用機制至今還沒有研究發表釐清。
「而且可能會像抗生素一樣，未來會有抗藥性的問題，」抗新冠口服藥還是需要繼續研發，多多益善。
病毒株的變異，就正在削弱單株抗體藥的效力。台灣現在使用的兩種複合單株抗體，對於Delta和Alpha變異株都有效，但禮來的Bamlanivimab+etesevimab對Delta plus等變異株就療效有限。
更多人擔心，莫納皮拉韋會引起基因突變。莫納皮拉韋的臨床試驗收案條件中，特別註明排除懷孕、哺乳、計劃生育的婦女，男性也必須禁慾或使用避孕手段。背後的考量，就是和基因突變，甚至長期來說致癌風險的疑慮有關。
隸屬美國衛生與公共服務部（HHS）的前生物醫學高級研究及發展局（BARDA）負責人，免疫學家Rick Bright就曾拒絕投資加速莫納皮拉韋開發，因為過去類似的核酸類口服抗病毒藥物曾導致動物基因突變，「它們產下的後代有些沒有牙齒，或部份頭骨缺損，」因而要求提供更多安全性證據。
但張南驥認為，莫納皮拉韋要引發基因突變，就得進到細胞核和DNA，但這個藥是針對RNA，只在外面的細胞質。這個藥瞄準的酵素，人類的細胞多半不會產生，再加上用藥的劑量不算太大，用藥期間也短，「要持續性效果要產生基因突變的機率滿低的。」
問題三：誰買得到口服藥？
只要證明安全無虞、療效明確，新冠口服藥的便利性就成了最後考驗。
美國總統拜登已向默沙東訂購170萬份莫納皮拉韋，英國買40萬人份莫納皮拉韋，25萬份帕克洛維。
韓國也預計採購約40萬人份的莫納皮拉韋和帕克洛維，明年2月開始分批進口默沙東和Ridgeback Biotherapeutics已經和聯合國支持的藥品專利聯盟（Medicines Patent Pool）簽署協議，可授權105個中低收入國免權利金授權生產Molnupiravir。
哈佛大學公衛學院博士候選人Melissa Barber和英國倫敦國王學院醫院（King’s College Hospital）醫師Dzintars Gotham的估算指出，Molnupiravir的學名藥價格可能落在一個療程20美元。
只要價格親民，加上安全性、副作用都不會造成阻礙，我們也許最快明年就能看到新冠口服藥遍地開花，疫情的終點也許不再遙不可及。
