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1600頁報告、3張圖挖掘出包真相 這一次,怎麼救台鐵?

每天,55萬人次搭乘台鐵,竟像在賭命?兩年半前,普悠瑪事故18條人命,換來5份檢討報告、不了了之;今年清明,太魯閣號49條斷魂,能不能換來具體行動?全民需要一個安全的承諾,這一次,怎麼救台鐵,避免下一次悲劇?

台鐵-太魯閣-普悠瑪-安全-交通部-鐵道局-高鐵 1.5名萬台鐵員工,和民眾一樣,都希望這次重大事故的教訓後,能推動改革而進步。圖片來源:王建棟
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2021,清明,斷魂。

載著花東返鄉民眾的太魯閣號,在花蓮清水隧道,發生台鐵73年來最嚴重的死亡事故。

檢察官查出,小包商李義祥跟大包商借牌,在台鐵禁止施工的清明疏運期間,進入工區駕駛工程車。車子從施工便道,在毫無工程防護措施的情況下,掉落軌道。更致命的是,李義祥當下未通報台鐵,不到5分鐘,火車迎面撞上工程車,脫軌直衝隧道,多節車廂出軌,被隧道擠壓變形,49人死亡、218人受傷。

太魯閣號事故路段為交通要衝,最上方為台9線蘇花公路。下方兩處隧道,一是台鐵北上、西正線通行的新清水隧道,正在施作明隧道工程;二是南下東正線通行的清水隧道,也是此次事故發生地點。(王建棟攝)

不合格的工地主任、不受管理、不知通報責任的包商,在不該施工的時間,在漏做工安防護的工地,再一次重演2018年嚴重出軌事件,多項「漏洞」釀成巨災的人禍,只時隔2018年普悠瑪事故兩年半。


台灣鐵路管理局 小檔案

  • 成立/1948年
  • 局長/祁文中(交通部次長代理)
  • 2021年員工數/15,793人
  • 2020年績效/營收259.67億,獲利-68.11億
  • 累計虧損/1,241億

「台鐵最不缺的就是報告」
7年來出12份,普悠瑪就佔5份

普悠瑪事故,催生了5份檢討報告,但其實過去兩年半,在轟隆隆的檢討聲中,台鐵人為意外仍高達8件。

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「台鐵改革最不缺的就是報告,」20年來,不只一位,不斷對台鐵改革抱著希望、卻總是失望的專家說。

從2014年,因為全國多處電車線故障,台鐵進行了第一次內部總體檢算起,光這7年,《天下》記者就蒐集到,從台鐵局內部到上層機關行政院、交通部、運輸安全委員會乃至監察院共12份、超過1600頁的報告。

但這7年,台鐵4任局長,每一個任內都發生重大事故,還陣亡了2個交通部長。一個統領1.5萬員工的局長大位,懸缺3個月竟派不出來。

救台鐵成為藍綠最大公約數,「我這幾年審台鐵預算,幾乎都是很可怕的天文數字,」交通委員會的民進黨立委林俊憲說。他列舉,「鐵路行車安全改善六年計劃」編列了275億,「前瞻基礎建設計劃」軌道建設預算的三分之一、逾3500億也是給台鐵。

「只要是為了安全,該編的預算,我們一定給,」在同一委員會的國民黨立委洪孟楷也強調。

不缺安全改善預算,難道缺人?自2008年恢復鐵路特考後,台鐵人力已慢慢回升到1.5萬人,雖然10年空窗期對注重經驗傳承、師徒制為主的鐵道工作依舊影響極大,但員工平均業務量自2015年後已緩步下降。

給人、給錢,為何還頻出包?
用載貨時代的組織架構,做載客生意

如果以日本鐵道系統裡,營運條件最像台鐵的JR九州來比較,它營運里程是台鐵的2倍長,每公里員工數量卻只要台鐵的三分之一。

不斷地檢討,不分藍綠都給錢、給人,為什麼台鐵仍因為各種漏洞造成巨災?

老舊管理結構、缺乏紀律與安全意識的組織文化、交通部無力的外部監管,才是台鐵長年無法改進的關鍵。

「台鐵現在是用貨運時代的組織,來面對客運時代,」前交通部長賀陳旦分析。就連總統蔡英文都點名,台鐵的運務處、工務處、機務處、電務處,四大處欠缺橫向連結。

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台鐵最傳統、最大的是工、機二處,鐵路電氣化後,新增電務處,負責讓火車順利上路,被認為是技術導向,因此處長之上是總工程司。而唯一面對乘客的是運務處,轄下管票務、車站、行車綜合調度,處長之上竟然是主任秘書。

「這種功能性組織通常是因為專業度很高,最重要的前鋒、後衛要匯整好,才能有好的結果,」前台大企業策略教授李吉仁比較。

相較於高鐵營運資深副總經理(前身為營運長)同時管運務處、維修處、採購處,台鐵卻是由兩個高層分管,徒增溝通成本,一旦出事,也很難區分責任。

以行控中心為例,在高鐵,隸屬於運務處,司機員開車時,唯一對口就是同部門的行控中心。

但在台鐵,俗稱火車老大的司機員隸屬於機務處,開車時雖然要跟運務處的綜合調度所人員聯繫,一旦車輛有問題,又是機務處檢查員負責,有時某些案例同時間還得通知值班站長。

國家運輸安全委員會和監察院報告,披露一個更驚人的事實。前年8月,台鐵區間車司機員通過高雄三塊厝站一時恍神,過站不停,還超速倒車。還好後方自強號緊急剎車,否則差點互撞。

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調查發現,司機把跟綜合調度所連線的ATP(列車自動防護系統)關了,出事也不通報。而目睹事故的列車長、機務段、值班站長,隱匿不報將近一個月,直到被檢舉。

這樁荒謬的重大管理缺失,發生在普悠瑪事故10個月後。普悠瑪就是因為關閉ATP造成18死,「台鐵未能記取教訓,」監察院報告痛陳。

客戶砲聲隆隆,聽不到嗎?
生產導向,安全、客服竟是黑機關

「一個好的企業,必須從客戶需求來回推設計組織,」李吉仁說。組織設計的關鍵是,必須聽到前線客戶的砲聲隆隆,後衛才能跟上需求。以高鐵為例,營運資深副總經理管運務,而營業資深副總經理管顧客關係、企劃新產品,屬於客戶面向。

反之,「台鐵是一個非常生產導向的組織,」李吉仁觀察,而且受組織法限制,台鐵根本無法調整。

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2019年行政院「台鐵總體檢報告」要求成立營運安全處,負責安全管理業務,計劃上本來要架在「運工機電」四大處之上,但因為改組要等立法院同意,目前仍是平行於四大處的任務編組,是隸屬於主秘轄下的「黑機關」。

「台鐵目前的組織沒辦法要求紀律,因為它不能解雇人,」李吉仁直言。

改革台鐵須府院主導,但從過去到現任行政院長蘇貞昌,沒有一任能將其列為優先事項,順利推動。(邱劍英攝)

第一任營運長是外國人的台灣高鐵,內部都知道一個故事。手冊明定,列車行進時,組員不得進入駕駛室。有一回,組員與駕駛違規,立刻被公司開除。儘管後來高鐵敗訴,但已樹立紀律的高標。

相較台鐵,稽核由政風室、主計室及企劃處負責,基本要求是依法行政以及執行率,無力管到「運工機電」四大處各自標準作業程序的執行品質。而在高鐵,稽核直屬董事會,負責公司治理相關事宜。總經理層級,還有安全委員會、品保室、營運安全室,三個負責安全的直屬幕僚單位。

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每週,由高鐵董事長主持的經營管理會議,一週是公共事務處要報告所有客訴案件,一週由營運安全室報告所有安全事件,就連外包廠商犯的錯,對口的處室都要負責。

在高鐵,安全與客訴是各處室列管的績效指標,每週都要面對最高層的盤問,讓每個人都如臨大敵。(責任編輯:王儷華)

●本文未完,繼續閱讀:交通部監督台鐵有多鬆?普悠瑪事故後144個改善項目、109個解除列管

這一次,怎麼救台鐵?
《天下雜誌》721期:這一次,怎麼救台鐵?
太魯閣號事故公祭,總統蔡英文出席安撫破碎家庭;我對此事件的心痛,卻難以平緩。兩年半前普悠瑪出軌,媒體密集報導、官員辭職、寫數百頁檢討報告,然後不了了之。這次,我們不允許同樣循環再發生。
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