欲為醫師，先為人 — 宋瑞樓、陳定信、陳培哲：三代院士對談

　台大醫學院舊館裡，百歲的老松樹被掉下來的雀榕給攻陷，雀榕的根緊緊纏繞著老榕樹。不久前，醫學院院長陳定信把這個不禮貌的客人請出去，他請人拔掉雀榕的根。
　溫柔撫摸著眼前這棵斑駁的老樹，像極了在搶救蒼白患者的醫師。老樹重獲新生。
　永遠不能放棄瀕臨邊緣的生命，是許多醫師的責任。
　但歷史往往荒謬開起人的玩笑。
　救人的醫師近來反而成為要被拯救的對象。當身為醫師的趙建銘操守淪喪、當數百位醫師集體要求退出健保、或是在扭曲的健保制度下，醫師成為看診的工具時……。
　就連眼前這位從醫三十年以上、曾經協助許多人找回生命的陳定信也開始感嘆，社會在變，醫師角色也在社會的染缸下，質變。三代肝炎良醫聚首

　七月十九日，在《天下雜誌》的邀請下，台灣最著名肝炎團隊，橫跨老中青三代的台大醫師，也都因肝炎當選中研院院士的宋瑞樓、陳定信、陳培哲，難得聚首，憶過往的醫學教育、聊人生的夢想與甘苦。
　宋瑞樓是台灣肝炎鼻祖，證明Ｂ型肝炎是肝硬化、肝癌的病因；宋瑞樓與陳定信更是主導新生兒Ｂ肝疫苗接種的推手；而陳培哲則進一步以分子生物研究肝癌的基因療法。
　從日治時的台北帝國大學、到現代的台大醫學院，這個肝炎團隊之所以成功、有原創性，是因為宋瑞樓這一輩建立了自由與崇尚真理的文化，他有日本人治學的嚴謹，但卻不壓抑學生的想像。
　八十九歲的宋瑞樓現在每週都到台大的病房帶學生討論。他見學生的第一句話就說，「等一下你們評估宋瑞樓，不是只有聽我講，你要能夠評估，罵我都可以，好不好。」
　不論是第二代的陳定信或第三代的陳培哲，他們說，從年輕的時候就被老師「電」，教授們常常出問題，不甘心被問倒的學生只好回家拚命找資料、Ｋ書。
　他們和病人發展出難得信任關係的習慣，也是一代傳著一代；陳定信十四年前公開提出台大人的「自省運動」，提醒台大人、台大醫師在社會的角色，這也是受到宋瑞樓的影響。
　宋瑞樓的父親宋燕貽是日治時代下的公醫師，小時候他常往父親醫院跑，經常看到病人求診時，衣服又破又髒，但總見父親亳不思考地跑去攙扶。「哦，對病人就應該這樣，」滿佈皺紋的臉上，這位老教授有著打動人的專注與溫柔。如師徒般情誼深厚

　儘管三人在醫界的名聲愈大，他們的態度依舊謙卑。在健保「大就是好」的制度下，一般醫師看診不到五分鐘，只求看得多，但還是有像宋瑞樓、陳定信一樣，初診病患得花上三十分鐘問診，遠多出一般醫師付出的時間。
　他們甚至常對病人說「謝謝」。因為每位病人就像一片拼圖，讓他們了解疾病的全貌。
　觀察三人的互動，更可看出師徒般深厚的情誼與互重。
　最年輕的陳培哲一進到陳定信辦公室，立刻叫了聲「老師」；陳定信馬上拿了一份早準備好的牛皮紙袋，裡頭是最新的醫學期刊，他輕輕說了句，「飛機上看一看，有幫助。」那晚新科院士陳培哲正要飛往美國參加醫學研討會，五十一歲的他，在六十三歲的陳定信面前還是永遠的好學生。
　五分鐘後，骨削身瘦的宋瑞樓走了進來，只見兩位學生快步向前，喊了聲Sensei（老師），便隨侍左右。三小時的訪談過程中，年輕的兩位院士聆聽老老師的話語，不時點頭；他們把大部份時間給宋教授發言，不搶拍、不爭鋒頭，有一種回到學生時代聽到一堂好課的安心。
　談到笑點時，三個穿著襯衫、打著領帶的大男生，亳不遮掩地笑著，令人難忘的是宋瑞樓瞇成一線的笑眼。
　在一一一年的台大醫學院裡，古老的大笨鐘盡忠職守準時敲下響聲，十一響、十二響，分秒不差地報時；院旁的老松樹則屹立不搖站著，守護這個醫學小城。
　古老的事物第一眼或許不起眼，但總禁得起考驗；在這三代醫師身上，那股「欲為醫師，先為人」的傳統風骨，在此刻，更加璀燦美麗。
　以下是三代醫師的精彩對談。
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　問：你們這個跨世代的肝炎團隊，如何建立創新與自由的文化？
　陳培哲：這個環境有幾個特點。第一，要求嚴謹的邏輯思考；第二，追求真理，吾愛吾師，但吾更愛真理。老師要的不只是外表的尊重。老師和真理間，你選擇哪一個？真理。不同的意見可以討論，才有可能超越過去的想法，產生新想法。就像牛頓講的，站在巨人的肩膀上；只有巨人不壓死你，他把你放在肩膀上才有可能做得更好。
　陳定信：其實醫學界的階級非常清楚，做前輩的人很容易會讓下面的人不敢表現意見。宋老師的好處是，讓不同意見辯論，不會老師說太陽從西邊出來就是從西邊出來。我們鼓勵問很好的問題，懂得問很好的問題，所以叫學問啊，學習怎麼問啊。
　我記得有一次在病人身上找到中華肝吸蟲，那種蟲專門寄生在淡水魚上，隨著海鮮吃到肚子裡；有個德國藥廠開發新藥，我們想知道那藥有沒有用，結果似乎藥效很強，吃下去就檢查不出蟲，以為有用。但有位學生對我說，「老師，你怎麼知道藥有效？」我說，「你看病人吃藥前後蟲卵的變化，沒蟲卵應該就是有效。」結果這位學生說，「你沒看到蟲的屍體啊。」
　我當場就說，對啊，這是個new thinking（新想法），有可能藥只是讓蟲不排卵，但蟲在體內沒有死，這藥只是中華肝吸蟲的避孕藥而已。所以，我們去做實驗，發現真的是這樣。如果我當時壓抑學生的想法，就得不到這個解答。
　問：所以，巴結老師沒有用？
　陳定信：沒有用，沒有用，搞不好還扣分喔。
　宋瑞樓：我補充一句話。我現在還有到台大病房教學生。我第一句話就說，「等一下你們評估宋瑞樓，你不是只有聽我講，你要訓練自己能夠評估，罵我都可以，你怕直接罵我，你可以告訴總住院醫師，說，宋瑞樓有問題。」這是為了進步而需要的。
　問：上一輩對自己最大的影響是什麼？興趣是最大的動力

　陳培哲：我們老師對我最大的影響是，專業就是生活，你的職業其實就是你的生活，這兩個是結合在一起。醫學院幾位教授，白髮斑斑，每天都來醫院，他們的生活就是他們的興趣，就是來台大工作。
　對事情有非常大的興趣，所以會不斷地追問。我們學生很大的問題是沒有興趣，沒有一個自發性的興趣，如果有，就會盡力而為，盡量去找問題與答案，這是最重要的。
　你的工作就是你的成就、你的快樂，這樣你不會覺得苦。我記得我剛回來台大醫院工作時，每晚大家都回家了，陳定信教授比我們都晚走，比所有人都認真；他對這工作有興趣，這是最大的動力，工作才可能持久，不會complain（抱怨）。
　陳定信：我跟宋教授工作三十多年了，我覺得，病人在他心目中很重要。他當內科主任的時候，早上七點多就來，第一件事是找總醫師，問昨天病房有沒有哪個危險的病例？有一次我跟宋老師談為什麼這麼積極，他說，「我卡嘸膽」（膽子比較小），怕病人出事情。這事讓我很震撼，這麼大的教授，內科主任，又是名醫，對病人的進展還是這麼關心。
　這中間除了關心病人外，他也想知道昨晚住院醫師有沒有照顧好，他是教育家嘛。這對我影響很大。
　還有一次我們在討論事情，有人打電話要他去開一個會，他說，不行，那天有回診。可見，他的價值裡，教育與病人是他的重心。他沒有教我這事，但我很容易感覺到。
　這影響到我日後看診。我的病人在台大醫院算少的，我有限號嘛。有個笑話是，以前早上看診，一看就看到下午兩點，結果下午掛第一號的病人很生氣，衝進來說我第一號沒有看，為什麼看三十號？我說，「對不起對不起，我是早上的診。」他才說，「不好意思，不好意思。」這確實發生的事情。這都是怕把別人的病誤，我們病誤的話，是一條命啊。所以，從某個觀點來看，我們是膽小如鼠的人。
　問：最近趙建銘事件，很多人在談醫師倫理似乎在沈淪？
　宋瑞樓：我現在記憶力很壞，我忘記了。但世界醫師協會之前注意到，醫師道德開始有問題，所以決定做醫師前要舉手宣誓十一條的條文。第一條，就是我是為了病人存在。這讓醫師知道自己的責任。
　陳定信：醫學界本身也是社會的縮影。當社會急功近利的時候，醫學界也會出現這樣的風氣，因為醫生也是從社會來的。像最近發生的趙建銘事情，他很多行為是不對的。如果把他當做一面鏡子來看，我想法是教育出了問題，人格養成教育，包括在家裡，在中小學，及後來的醫學教育，是整串的結果。
　既然已經發生了，醫學教育要把他當成一個負面的例子，希望將來對醫學生的價值做些匡正。
　我認為我們的角色有點兒像唐吉訶德一樣（怕老師聽不清楚，他體貼地向宋先生唸了一句日文Donkihote，宋瑞樓聽畢，又瞇眼笑了笑）。困難但對的事還是儘量去做。當然，唐吉訶德後來是戰敗。
　陳培哲：這幾年我發現醫學界沒有一個專業的哲學，沒有自主性。它在社會上到底要做什麼？我們醫學界缺少哲學的思考，我們到底要怎麼走？我們對社會要有怎樣的貢獻？我們要有怎樣的dignity（尊嚴）？這幾十年來幾乎沒有看到這樣的討論。醫師不重問診的危險

　過去的醫師是一種志業，在面對各種利益上與病人利益的抉擇時，會自然傾向病人利益，但現在剛好相反。這表示醫學界沒有反省的風氣，醫師給人看到的是上街頭、看健保利益怎麼分，這一點很令人遺憾的。醫學界沒有自覺，也不團結，沒有中心的思想。趙建銘事件只是一個小問題，不足以形成一個團結，因為反省要有人，要有根源，否則沒有辦法。
　問：醫師似乎愈來愈變成看病的工具，醫病關係也日益緊張，該怎麼解決？
　宋瑞樓：我當內科主任時，我訂的規定是初診要四十分鐘。為什麼要這麼久？我要了解病人，請他講給我聽，病怎麼發生？這叫問診。
　我要了解病史，了解病史就不需要做太多檢查，就能斷定是什麼病。譬如說，膽結石，跑到總膽管去，我聽病史就知道了，有時候跑到膽囊管，我也可以判定。只有很少部份不知道。平均來說，問診可以找出來的病有六○％，而身體檢查也可以發現一○％的問題。肝硬化也一樣，就算病人沒有肝病病史，沒有病痛，但我一看就知道，我看到肝瘦小，一方面我摸到肝臟，觸診就可以診斷是不是肝硬化。
　現在病人一個症狀出來，醫生和病人就猜了，猜是消化道的病，於是給病人做檢查，這有時會害到人。例如我今天來，是橫結腸痛，這痛跟胃痛是不一樣的，如果你好好問病史，就不會去做胃鏡，結果還錯失找到真正的病因。
　合理的門診量是三十個，假定三十個都是初診，就違反我的原則，因為看一個初診就要四十分鐘；現在的健保是四十個人、五十個人以上都付錢，我覺得，應該是超過三十個以上就不付錢，它害到人，假如說，他多花時間照顧病人，應該增加錢，不是減少錢或不付錢。
　第一，這害到住院病人，門診那麼忙，看這麼多，累了，結果到病房去沒有足夠時間照顧病人；第二，有住院醫師的地方，應該要教學的時候，醫師的時間減少，也害到醫療人員的訓練。
　初診要四十分鐘，複診平均要十五分鐘。現在初診只有三分鐘，我說不可能，最少五分鐘吧。變得這樣，他的行為已經不是醫療、不是醫師。
　陳定信：很短時間處理很多病人，會發生很奇怪的現象。因為短時間要處理病人不太可能，沒時間聽病人講啦，結果變成醫生開很多檢查，弄得很草率，有些醫院開檢查還有錢拿，醫院經營者也覺得不錯，這是很不妥的。
　宋瑞樓：這樣不但會誤診誤治，也會浪費資源。所以，好的醫師、好的醫院活不下去啦。它給付方式太寬了，病人隨時隨地隨意，覺得自己有病就可以看了，全世界沒有這種全民健保的地方。醫師不只是行業，更是志業

　問：怎樣的人適合做醫師？
　陳定信：對人有興趣，喜歡跟人溝通，找一個醫生喜歡躲在牆角不喜歡看人的，這種人絕對不是好醫生，要雞婆一點的人。
　醫生是一個很特別的行業，是介於人和神之間的，因為沒有行業是可以判人生死的，只有醫師做這樣的事情，所以，不能只把它看做一種行業，它還是不太一樣的。你會知道病人特別的隱私。
　陳培哲：我想到陳教授以前講的，欲為醫者，先為人。
　陳定信：這是台灣總督府醫學校的第二任的校長高木友枝講的，我念杜聰明先生（台北帝大醫學部教授，戰後受聘為台大醫學院長）的傳記，談到欲為醫者先為人，杜先生說他每次跟學生講都講這句話，你要先有人的品格，再做醫生。
　宋瑞樓：我可不可以補充一點？時間有沒有啊？（宋教授要開講時總是有禮貌的問記者，還有沒有時間，經常引來一陣大笑）
　我們醫學院學生進來，並沒有針對這個人適不適合當做醫師去審查。聯考分數多少，就進來。大家以為聯考公平，其實，公平不公平這個觀念大錯了；你看，人，一生下來，他那麼帥好不好（指著他兩位學生），宋瑞樓那麼瘦好不好，這公平嗎？對不對。一定有不公平的。所以，公平不公平不是重要的事，而是適不適合。
　台灣民眾不知道，他們在談公平，可是一點都不公平好不好。當醫師最好要有那一行的人面試，看他的資料來選。現在不是，他進來，很頭痛好不好，他報告一個病人，我花了三個小時去教他，下星期，又報告，又一樣的錯。
　所以，很困難！在台灣辦不到，高中的老師不知道怎麼寫學生的評估，如果要台大醫學院的老師去面談，我也不相信他，因為老師沒有學會評估。應該改我們的教育，還有我們評估的辦法。
　陳培哲：台灣要改變的是教育，我們的關鍵是沒有好的老師，有好的老師自然有好的學生。台大醫學院也是一樣，沒有足夠的好老師；沒有好老師與好父母，改制度是不會改變。
　但台大醫學院很好的地方是，我們的老師退休了很少離開，大部份還是回來，他們願意教育更好的下一代。
　台灣要在世界上創造歷史，要源遠流長，這個根要擴大，才會產生很好的東西。