誰的長照政策罩得住？

事實上，台灣討論高齡議題已經很久了。早在二○○七年，行政院就核定過「長照十年」計劃，希望打造一套長照體系，把照顧壓力，從家庭轉移到政府身上。

八年過去，這套體系的建置速度卻如牛步一般。根據《長期照顧服務量能提升計劃》最新公布的數字顯示，截至二○一四年底，政府的長照體系總共提供了十五萬餘人的服務，而該年底失能人口約七十萬。（見表三）

這個數字，還沒有算入年輕失能的人口。如果把這些人口加進來，服務缺口將會擴大。

政府能提供的服務量不足，但是長照不能等，只好另覓照顧人力，那就是外籍看護工。

二○○八年，台灣有十六萬名外籍看護工，截至二○一五年十月底，已突破二十二萬人。

當年負責規劃「長照十年」計劃的台大社工系教授林萬億坦言，目前長照體系的兩大問題，首先是居家與社區式服務的量不足；其次是照顧人力不足，以至於過度依賴外籍看護工。

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「我們就是在掙扎中緩慢往前走，」民進黨不分區立委提名人，老人福利推動聯盟秘書長吳玉琴嘆了一口氣說。

為什麼準備了十年，解決問題的速度依舊牛步？

關鍵原因是，國民黨與民進黨對於長照的想法天差地別。這樣的戰火也延續到蔡英文、朱立倫、宋楚瑜這次的總統大選。

長照路線之爭　吵了十年

蔡英文的長照政見，由林萬億執筆，稱為「長照2.0」，要用房地合一稅、遺產稅的稅源，編列預算開辦長照服務，第一年預估經費為三三○億元，第八年預計為六百億元。

六百億元從哪裡來？林萬億表示，數字都經過政策團隊縝密計算，但無法詳細說明，原因是「不想被當作選舉攻擊箭靶，因此無法透露。」

據熟悉此政策的民進黨陣營人士透露，未來會以提高加值型營業稅一％來支應。

朱立倫則打算延續總統馬英九「長照保險」的政策，第一年預估經費為一千一百億元。（見表五）

至於親民黨總統候選人宋楚瑜的長照政見，則包裹在「銀髮族政策」當中。宋楚瑜鼓勵由子女奉養父母，讓長者在家中老去，但並未提及是否要由政府建立長照體系。

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國、民兩黨提出來的經費相差三倍多，到底誰的政見才可行？

經費來源　攸關長照體系組成

「長照保險」規劃者，衛福部次長李玉春認為，光是依靠稅收，無法支應長照需要的經費，長照保險才是可長可久的方案。

李玉春也指出，稅收制委託民間辦理長照，需要經過投標、核銷等流程，曠日廢時，會影響長照機構的運作，拖累它們提供服務的能力。

支持保險制的學者、專家與業者普遍認為，只要開辦了保險，有錢就會有公司願意投入，可快速補足服務缺口。

資誠聯合會計師事務所稅務法律服務營運長郭宗銘認為，「長照法」的規定——長照機構必須是非營利組織——應該放寬，政府應該管理的是服務品質，不應排斥營利者，透過市場競爭讓大眾享受更好的服務。

但林萬億認為，台灣的問題不只是沒錢，而是根本沒有長期照顧的服務體系，一旦貿然開辦，容易導致長照營利化、機構化。

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因為只有熟悉政府保險核銷流程的大機構，如醫院、財團安養院，最知道怎麼跟政府往來。基於效率，它們最有可能建立大型安養院，把失能老人集中，使他們遠離自己的居家與社區。

吳玉琴也批評，當年開辦健保前，台灣已有醫療體系，但現在根本沒有提供長照服務的人與機構。如果開辦長照保險，在沒人做的情況下，政府最後可能給錢了事，如此一來，對於打造長照體系並無幫助。

值得一提的是，民進黨總統候選人蔡英文，其實並沒有完全反對長照保險制。儘管蔡英文的策士林萬億非常反對開辦長照保險，但在蔡英文的政見講話中，她表示，「應在長照服務提供達一定數量後，再來討論是否推行保險制。」

除了對彼此的批評，國、民兩黨的長照政見，都有一些尚未解決的共同難題。

第一個難題是，政見中編列的長照預算，真的足夠嗎？

質疑一：長照經費不足

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《天下》以現行政府提供的少量長照服務補助進行設算，來推估合理的長照服務需要多少錢。

目前政府提供的長照服務有：照顧服務、居家護理、社區及居家復健、輔具購買租借及住宅無障礙環境改善服務、老人餐飲服務、喘息服務（請人一週到家幾小時，讓照顧者得以喘息）、交通接送服務、照顧機構服務等八項。

以第一項「照顧服務」做推估，如果要讓所有失能者都能使用到服務，政府一年需支出七五六億元。這金額遠遠超過民進黨所編列的三三○億元。

國民黨版本編列的一千一百億元雖然足夠，但只剩下三四四億元要支撐起其他七項長照服務，也非常困難。（見表六）

李玉春認為，依據日本經驗，第一年只有七成失能者會來申請服務，另外由家人照顧者，保險給付金額也會比較少，所以一千一百億元是足夠的。

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但林萬億認為，用稅收預算來做，才有可能慢慢建立長照體系。否則會重蹈健保覆轍，收再多的保費都不夠，造成浪費。日本長照保險經驗顯示，長照保費無法提高，導致政府還是得編預算支應。現在日本的長照服務經費有一半來自政府稅收，保險不是萬靈丹。

這是為什麼全球一百五十多個國家，只有德、日、韓、荷等國家採取長照保險。

婦女新知基金會政策部主任覃玉蓉則認為，以台灣目前一二．八％的租稅負擔率，絕對無法支應長照經費，唯一的辦法只有進行稅改；但蔡英文又定調，在經濟未復甦前不調整稅制，完全是相互矛盾的政見。

質疑二：外籍看護工政策不明

第二項沒被處理的真相是，台灣願意進入長照體系工作的人員過少。不論是稅收或保險制，這個問題不解決，台灣的長照最終都只能仰賴外籍看護工。但許多國家都已開始禁止輸出移工。

根據衛福部統計，照顧服務員完成培訓後，真正進入長照體系工作的，只有二六％，留任率偏低。

如果要實施長照保險、且滿足七成需求量，「現在」就還需要約四萬一千人的長照人力。（見表七）

對此，朱立倫在政見中指出，未來開辦長照保險後，引進產業競爭思惟，如此便可提高照服員的待遇；蔡英文則打算將外籍配偶引入長照職場。

但兩位候選人都沒有直指問題核心。

吳玉琴指出，合格照護人力不願意投入服務的兩個原因是：首先，照服員的形象「傭人化」、「外勞化」，無法被視為專業人員，「照服員感覺不被人家尊重。」其次，才是待遇不佳。

此外，兩黨對於如何處理二十二萬外籍看護工，都未置一詞。但台灣的外籍看護工政策，與長照人力不足的問題環環相扣。

目前外籍看護工的月薪是一五八四○元（二○一五年七月後來台的外籍看護工，月薪調整為一七五○○元），而本國照服員的薪資約為兩萬三千元。

吳玉琴認為，全職照顧服務員的待遇應該提升到三萬元左右，但是「比起外籍看護工，就算是兩萬三千元，也會被嫌太貴。壓低了本國照服員的待遇，導致他們不願意進入長照職場。」

台灣國際勞工協會研究員陳秀蓮也認為，外籍看護工政策會牽動政府是否能打造健全的長照體系。當政府提供的長照服務不足，民眾傾向雇用外籍看護工，使得長照服務乏人問津，更無法建立完善的制度，長久下來便形成惡性循環。

民眾該如何看懂總統候選人的長照政策？長照的解方到底在哪裡？《天下》專訪台北榮民總醫院高齡醫學中心主任陳亮恭，為長照政策提出建言：

專家有解 專訪台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭

先盤點「長照黑戶」有多少？

藍綠對於長照政策的終極目標是一致的，都是以居家服務跟社區服務為主體，並且逐年減少對外籍看護工的依賴。兩黨最大的差異，是如何達到這個目標？

以民進黨提出的版本來說，房地合一稅跟遺產稅，最後都會課不到稅。有錢人除非是突然暴斃，不然遺產早就移轉了，不管稅率多高都沒用。現在房市也很冷，能夠課到多少稅？如果未來要持續推動稅收制，必須另外找穩定的財源。

我們現在有很多「長照黑戶」，他們有長照需求，但沒有向政府提出申請。經過醫院的照管專員評估，有長照需求、但沒有申請的人，高達八成，因為沒有人告訴他們可以申請長照服務。

要打造一套良好的長照體系，首先需要建立有願景的產業規模，才會有人願意進來提供服務，所以我們無法拒絕產業進入長照體系。其次，要深化在地化的醫療，整合照顧體系，以社區為據點，擴展居家服務。

以美國為例，他們推動PACE（Programs of All-inclusive Care for the Elderly，老人全面照顧計劃），在社區裡面設一個「多功能小型機構」，設有日照中心跟診所，當老人生病時，就接受診所的醫療，病癒後再回到日照中心。

政府現在可以做的是，好好盤點長照需求量，算出我們需要幾個社區長照據點。以社區為單位，這個長照據點必須整合社福跟衛政體系，要能同時提供「醫事服務」與「照顧服務」。

我傾向推動保險制，因為現在世界各國，健康跟長照體系的制度會是一致的，我們有健保，所以可以比照健保來推動長照保險。

以韓國的例子來說，它推動保險制之後，有明確的經濟誘因，就有很多人願意出來提供服務。但韓國的長照體系也出現幾個問題，例如服務規模擴張太快，導致品質不一，以及業者惡意浮報的弊端等。這可以給台灣的借鏡是，由政府建立一套品質管控制度，避免負面情況產生。（李映昕採訪整理）