台灣醫療體系出了什麼問題？ — 從和平醫院開始

這是台灣醫界最冷的春天，沒有一家醫院敢高枕無憂。
從四月下旬的台北市立和平醫院、仁濟醫院，到五月初的台大醫院、高雄長庚，五月中的關渡醫院、高雄醫學大學附設醫院……，一家又一家醫院，從北到南，紛紛被詭譎多變的SARS病毒攻陷。
這些醫院規模從小到大，設備、技術有高有低，除了有的醫院可能因為接收過多病人引爆疫情外，很多醫院對於突如其來的變化根本始料未及。
最先失守城池的和平醫院，是台北市第一個收支平衡，甚至有盈餘的市立醫院。它同時曾獲台北市評選的「健康醫院」授證、市政品質標竿獎。
和平醫院在評鑑中不僅以超過九十分的佳績獲頒特優獎，也是額外被表揚推動「健康醫院」最落實且獨具特色的四家醫院之一。
和平醫院的表現，三月曾被《天下雜誌》報導。
但誰也料不到，一場病毒與人的無情戰役，卻讓它兵敗如山倒，而且倒得又快又急。已被免職的院長吳康文正被檢調單位調查是否失職，隱報疫情。「和平醫院是醫界的八掌溪事件，」台大醫院一位主治醫師慨嘆。
最驚悚的是，沒有人知道，誰將是下一個被SARS吞噬的受難者？ 誰將是下一個被封的醫院？
為什麼與香港、新加坡等地的醫院相比，一向自詡醫療技術不輸這兩地的台灣醫界，有如被推落的骨牌，面臨一瀉千里的危機？
唯一可以確定的只有一件事──「SARS一腳踩到醫療體系的罩門！」台灣醫療改革基金會董事長張苙雲不客氣地指出，這顆「煞」星暴露出台灣醫療生態很多脆弱、積習已久的問題。
首先是醫院重經營績效、輕品質的管理文化。「我們整個醫院的經營管理是扭曲的，追求利潤為導向，」張苙雲指出。
當愈來愈多家醫院捲入SARS風暴，有愈來愈多醫護人員在抗疫中捐軀或被隔離後，媒體報導，行政院陸續接獲北、中、南各大醫學中心醫師檢舉，醫院院長、感染管控主管為了醫院的面子、業績，怕被封院，在院內出現SARS疫情後，隱匿疫情不報。
這逼得行政院長游錫堃緊急下令法務部、衛生署聯手調查，醫院如有隱匿疫情、延遲通報，相關醫事人員將施以吊銷醫師執照在內的嚴厲處分。
只是，跟醫院講社會責任似乎緩不救急，因為絕大多數台灣醫院已經養成追求一路長紅的業績。想到一旦通報有SARS病人，其他病人不上門，業績乒乒乓乓往下掉，大部分醫院經營者恐怕都不會去報，張苙雲客觀評論。
封閉的白色巨塔文化、威權的管理體制、醫護人員沒有正式的發聲管道，在這次事件中也再次凸顯。
和平醫院疫情之所以爆發，靠的是院內醫護人員透過私人管道打電話，輾轉向新光醫院副院長黃芳彥求救，再由黃芳彥打給陳水扁總統，這樣一條非正式的傳聲方式，才被外界所知。
高雄長庚早在四月三十日實施第一波隔離措施前，院內有SARS病人的耳語就不曾斷，醫護及病患人心惶惶，還驚動高層公開闢謠、澄清，以安定人心。
相較於擁有的先進醫療技術、設備，醫院內部一個個高級知識份子，卻處身在階級非常森嚴、強調輩分的威權環境。
「這是一個啞巴型的文化，」張苙雲對第一線醫護人員那麼艱困對抗SARS，心情相當沈重。
另方面，攸關醫院良窳的評鑑制度，更可能是SARS疫情嚴重失序的重要關鍵。
台灣是全世界第五個，也是亞洲第一個做醫院評鑑的國家。然而「評鑑發展到現在，有點失去目的，」正在彙整分析歷年來醫院評鑑資料的長庚大學醫務管理學系助理教授王惠玄感嘆。
評鑑業務目前是由衛生署委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會辦理。受評醫院每三年被評一次，通過評鑑後可成為健保局特約醫院，並依評鑑結果分成三級：醫學中心、區域醫院和地區醫院。依照級別，雖然執行同一種醫療服務，健保局卻會支付不同價格。

醫院評鑑，作文比賽

評鑑攸關給付、收入，造成各醫院拚命想往上升級，以使營收倍增。「很多醫院院長被請來的任務是，在幾年內要讓醫院變成醫學中心，不然就被fire（炒魷魚），」醫策會副執行長薛亞聖觀察。
而評鑑作業相當粗率，更使得把關過程雪上加霜。
一位熟知評鑑業務的醫界人士笑稱，醫院評鑑被醫界諷刺為「作文比賽」、擾民傷財。許多醫院花錢找顧問公司做漂亮精美的文件資料，紙上作業，形式大於實質。
台北榮總護理部主任尹祚芊記得，有次評鑑一家醫院的護理組業務，發現對方準備的護理作業理念，怎麼是抄她過去在三總服務時所寫的護理內容？
甚至不斷有醫院送紅包賄賂評鑑委員，以求評鑑晉級的傳聞。
薛亞聖也坦言，以評鑑動輒一、兩千床的醫學中心為例，評鑑委員浩浩蕩蕩一行二十六人，人數之多，得坐遊覽車才裝得下。
但不同於美國做評鑑有數天以上時間，台灣做評鑑只有六小時：一坐下來，醫院先簡報，去掉一小時。再來依評鑑類別分十一組帶開，又是一小時簡報，然後給書面資料……。即使人多，「看的時間短，又有什麼用？」薛亞聖認為。
時間有限，一些評鑑重點只得交代醫院先準備。
例如，內科、外科的照護品質得看病歷紀錄。有的評鑑委員為節省時間，會叫醫院先準備好幾十本。結果是，醫院當然會事先花功夫準備樣本，反映的並不是常態的品質。
這樣的評鑑過程，「做出來的醫院評鑑根本不能相信，」創立成大醫學院的知名病理學家黃崑巖痛批。他曾受邀擔任評鑑委員，只做了半天就辭了，因為他到一家醫院二十分鐘不到，就得打分數。打分數的方法也很荒謬，例如，去看醫院的圖書館，有管理員就給兩分，沒有就給一分。
令他最驚訝的是，醫院評鑑的「院內感染率」項目中，居然有醫院填「○」感染率，即使全世界最好的醫院，也不可能做到。「這些評鑑數字完全是造假出來的，」他痛心地發現。

數字造假的文化

數字造假，不僅是院內感染率，還包括像醫護人員數目。一些醫院在評鑑前，才趕緊以借執照、向外面診所調人等方式，虛應一下。等評鑑委員一走，一切又恢復原樣。
同時任教於台大醫療機構管理研究所的薛亞聖指出，過去的評鑑大多是結構面，標準訂得很死。例如一床病人要有多少醫護人員、多大面積。「醫院只要肯砸錢，有足夠財力，就可以變成醫學中心，」他說。
曾有家醫院五臟俱全，獨缺精神科，院方為了晉升級別，立刻花好幾億，一、兩個月後迅速成立精神科，第二年評鑑時，果然如願變成醫學中心。
至於民眾最在乎的品質，卻是評鑑看不出的部份。尤其在醫院造假數字的招數下，「真正受害的是民眾，醫院裡面實際的真相，統統被掩蓋掉，」薛亞聖憂心。
又如，醫院的危機管理也是被忽略的一環。「醫院應付傳染病或某種大災難時，是否有應變能力，應該是以後評鑑可以更落實評估之處，」前林口長庚醫院院長、現任長庚決策委員會副主任委員的陳昱瑞建議。
尤其目前醫院評鑑雖有急診專科評鑑、急診處因應重大災難演習等項目，醫院也有緊急災難手冊，但「這多只是聊備一格，」一位醫管人士指出。甚至有人主張，醫療資訊公開、透明化，應是未來推動醫院往更優質發展、更保障醫療品質的一個著力點。
例如，政府應該仿效美國近半數州的做法，建立醫師的資料庫，供民眾查詢醫師的證照狀況、執業情況、是否有醫療糾紛判決確定的情形等；或更進一步考慮公布年度報告，把醫院的醫療表現，如手術成功率、死亡率、院內感染率等重要資訊，告知大眾。
「我們一向是『愚病』的醫療文化，把病人當笨蛋，」一心推動降低醫療錯誤，長庚大學醫務管理學系助理教授楊秀儀指出，醫界應該從這次的疫情中，重新省思，建立更流通的醫療文化。
「台灣醫界固然在這次疫情中損失慘重，可是不當的文化，總有一天是會反噬的，」楊秀儀認為。
最壞的時代，也是最好的時代。
沒有人敢說SARS疫情會燒至何時，大家都在等。
但在這個最冷的春天裡，當多位民眾與醫護人員一一喪命後，台灣醫界能不能痛定思痛，考驗著政府單位主管、醫院經營者的智慧。（本文與《康健雜誌》同步刊登）