全民如何搶救健保？

三月十八日、十九日連著兩天，在台大福華舉辦了健保十週年的國際研討會。來自台灣、德國、英國、德國、日本、韓國以及美國的健保專家，齊聚一堂。各　自分享各國健保的實施狀況。

　各國的健保專家都很羨慕台灣健保給付幾乎包山包海，美味無比。
　中場休息時間，問一下國家衛生研究院醫療保健政策研究組主任石耀堂，健保的財務問題要如何解決？他說，「你沒看今天報紙，阿扁說不會讓健保倒！」
　阿扁總統的一句話，就可以解決健保的即將破產？
　醫療費用已經成為台灣沈重的負擔，而且像是沈入大海的石頭，看不到底部。實施十年來，全民健保已支出了兩兆八千多億元。本來衛生署預估由二○○六年開始入不敷出達三八一億元，但事實上健保安全準備金到今年三月已經是零元。　健保局原本計劃在四月份再向銀行團融資，但又被立委抨擊健保局違法「調頭寸」，陷入兩難。因為健保局已經向銀行融資七五五億，其中有四六三億元是北高兩市欠健保局的健保費。
　在台灣一年六千億的醫療支出中，健保支出就佔了三分之二，而健保支出當中，政府支出了二八％，雇主出了三三％，被保險人按月扣繳了三九％。
　在兩千多億非健保支出當中，有四百五十億是政府補助公立醫院的支出，其餘是老百姓付出的自費項目。
　個人的自費負擔項目有提高的趨勢。陽明大學衛生福利研究所副教授李玉春指出，健保一開始的時候，個人負擔有減少的趨勢，但近幾年來，自費項目增加，個人負擔日漸增多。
　其實，跟先進國家相比，國人自費負擔已經偏高。台大衛生政策與管理研究所教授江東亮指出，先進國家的國民只有自費付出四分之一到五分之一的醫療費用。美國是個失敗的例子，自費了五分之二，台灣是三分之一，也不低。財務與品質的迷思

　阿扁總統的一句話並無法解決人體生命治療上，太多的「如果」所造成的迷思。
　第一個迷思是由健保局的層面來看。也就是健保局要如何給付醫生對病人的關懷與品質？
　除了財務的問題引起關照之外，也有醫界呼籲要多注重健保之下的醫療品質問題。和信醫院院長黃達夫感嘆，「整個健保都在處理財務問題。沒有一個人在談，到底健保設了以後，病人有沒有得到真正的照顧？」
　江東亮建議，健保如果一直只管制費用，如同大禹的父親鯀治水，只會架高堤防，一直架設申請健保給付的高門檻，讓健保不要決堤。有位最高醫學中心的教授說，在健保制度下，許多有良心的醫師花許多時間來應付健保不合理的給付退件，他每次請助理寫申覆書寫到手軟，浪費了許許多多的時間與精力。
　如果只是採取防堵的方法來治水，江東亮形容，就有如「氣球效應」，這邊捏一下，另外一邊就會凸出來。
　「健保之下無里見（里見醫師是日劇白色巨塔內很有溫馨關懷的醫師），」台大內科教授許金川感嘆覆巢之下無完卵。買健康與買服務的迷思
第二個迷思是由醫院的角度來看。

　思考究竟醫院為了確保可以得到健保支付，是要提供健康照護，或是要讓病情加重？
　健保實施十年，學界呼籲要回頭思索健保原本的目的，如何去誘導全民健保的方向，「讓老百姓買健康，不是買服務，」江東亮說。
　不像現在，醫院拚著搶業務，已出現醫院拉病人的狀況。
　曾經參與規劃全民健保的江東亮指出，全民健保的方向，第一是讓大家有個合理的就醫機會，保障大家就醫的權利；第二，醫療費用的支出有個合理的範圍；第三，醫療資源要能夠有效利用。
　醫療資源有沒有用在刀口上，是值得追蹤的問題。譬如說為什麼洗腎愈來愈多？「是這個服務反而傷害了老百姓的健康，」江東亮說，「台灣人不喜歡洗腎、開刀，為什麼洗腎的病人那麼多？」
　在台灣，洗腎的病人有四分之一的成因，是因為得了糖尿病。黃達夫舉例，要照顧好一個糖尿病患者不是只有控制他的血糖而已，而是要有牙科、眼科、心臟血管科及護理人員一起來照顧糖尿病患，大家一起合作，「讓糖尿病患回到正常生活，而不是很快就去洗腎。」
　再譬如，台灣七百多個人有一個醫生，美國三、四百人有一個醫生。「我們看病人的量是人家的兩倍，醫生人數二分之一，生產力是人家四倍。每個醫院都很辛苦，做得跟狗一樣，我們花掉的錢其實不少，為什麼每個人都做得這麼辛苦？」江東亮問。（見表二）
　第三個迷思，是從政府與民眾的角度來思考。
　要重新思考健保是福利還是保險？保險有支付的規範，否則會破產。福利則是政府要撥預算出來負責福利可以實施。政府有錢嗎？課稅的來源在哪？
　目前，全民健保的支付方式，看起來像是福利政策，不像保險，常常左右了病人的就診行為，也影響了醫生看病的作業流程。保險還是福利的迷思

　健保究竟是福利政策或是保險政策？竹北東元醫院骨科主治醫師王鍵元觀察，健保怎麼看都是福利政策，因為外勞一個月只要繳兩百元，就可以看健保，高收入者若是一家四口一個月則要扣繳近五千元健保費，四月一日多元微調方案實施後，甚至要繳到七千五百元。「怎麼看都像是向高收入者扣繳所得稅，」王鍵元說。
　黃達夫也曾為文痛心呼籲：全民健保支付制度的優劣，決定了國內醫療向上提升或向下沈淪。黃達夫認為現在的健保支付方式，在帶領國內醫療界走入向下沈淪。
　王鍵元指出，第一，台灣的醫療費用太便宜。健保給付一個病人的人工髖關節手術，十二萬多，但獸醫開狗的人工髖關節手術，一邊三十萬元，兩邊就要六十萬元，「明顯地『人不如狗』，」他說。第二，這麼便宜的保費，可是卻享受這麼多；保費應增加，但是誰也不敢談。
　由於醫病關係惡化，導致醫生必須去做可能比較浪費的防禦性檢查及醫療。譬如電腦斷層攝影必須在意識不清楚時才做，但是有一種腦內部出血會延遲性出血，腦內已有狀況了，但是意識還清楚，這種是否可以先照呢？不先照，萬一是延遲性出現外顯症狀，家屬告醫生怎麼辦？而醫生如果先照，查出病人正常，健保不給付，怎麼辦？
　「為什麼每個人都做得很辛苦，卻沒有得到應有的報酬？區域中心這麼辛苦，拿到錢，也不滿意，」一名新竹區域醫院的醫師感嘆。
　在這名醫師的醫院裡，內科醫師薪水只剩原來的三成，月薪不到十萬元，外科醫師只剩原來的七成。內科醫師幾乎都離職了，改去外面開業或者消失了。這名醫師聽說英國的醫生早上看診，下午開計程車貼補家用。他擔心台灣的醫生離這種處境也不遠了。台北榮總醫務企管部副主任李偉強也很擔心醫生日後是不是要去開計程車。重症與小病的迷思

　「為什麼喝醉酒、連續多次酒醉駕車出事，都可以享受健保的治療？為何打架鬧事砍人，甚至槍擊案、自殘、自殺的救治都是由健保給付，而不是由砍人的、開槍的、自殘自殺的人負責醫藥費用？這種給付方式保證賠，」王鍵元提及他在骨科常看到的刑事傷害及可歸責於當事人自己的案例說。
　如果釐清是保險，那保險規範該如何訂？只保大病，不保小病？
　也有人建議「政府不應考慮太多的事情，要釜底抽薪。既然是保險，就應該只保重症，門診不應該健保，除非是慢性病，」腦神經外科醫師王大鈞說。
　最近衛生署考慮感冒藥就不保了，小兒科醫師林奏延立即提出質疑，小孩的發燒豈容忽視？ ■
迷思重重，從何處下刀？
做該做的改革　

　首先要面對的是政治。台大醫學院院長陳定信建議面對健保困境，政府當局要解決這個問題，必須要在心態上能夠超越選票的顧慮，做該做的改革。
　另外，完全杜絕健保的可能浪費與貪污。無論中央或地方，多名醫界人士指出，都有政治人物介入醫院採購、人事等，這些如果沒有脫政治化，健保的浪費會持續發生。
　德國去年開始大刀闊斧解決健保的浪費與貪污值。國際透明組織德國分部與德國聯邦消費者保護中心，首先引用美國的相關研究報告指出，健康保險結構性貪污已經佔經濟犯罪的第一位，每年浪費健保預算三％至一○％。這項研究分析德國被保險人、醫生、醫事人員、藥局、保險公司、藥廠、醫療用品廠商、醫生協會及政府單位等健保制度層層環節的弊端，得到的結論是，每年德國健保浪費介於六十億到兩百億歐元之間（約台幣兩千四百億到八千一百億元）。
　也有國內藥商指出必須在一些藥價上做管控。
　健亞生物科技公司總經理陳正指出，在美國原本有專利權的藥過期之後，許多藥商可以根據該藥方做出相同的所謂「學名藥」，價格立即會降一半以下。並且年年價格下滑，因此醫院會立即採購有同樣療效的專利逾期用藥。但台灣，逾專利期卻還是採購原開發廠的藥，還佔有健保藥價總給付中，佔有三○％左右，　約三百億左右。在美國，則是強迫醫院只要有學名藥，就要優先採購學名藥。在台灣，陳正指出，卻讓價高、利潤高的原開發廠所生產的逾期專利藥，在國內醫院活躍。
　陽明大學衛福所副教授李玉春在一份簡報中也點出：逾專利期藥品仍維持高價，同類藥品價差大，是否有虛報？是否醫師無法避免利益衝突？
　一名民眾指出，如果醫院、政壇還有私利沒有迴避，採購、人事不夠透明化，實在沒有理由跟民眾收取更高的保費。因為醫療費用永遠是填不滿的黑洞，年年都不夠。好好規劃新一代健保給付

　前立法委員沈富雄建議要好好做第二代健保的第二期規劃工作，否則就會面臨跟加拿大一樣的困境。
　以加拿大為例，健保開始實施時，大家都很高興，等到錢不夠，就來個總額，總額實施一段時間之後，醫療品質就下降；病人等候看病的時間就拉長。「所以很多加拿大的病人受不了，就跑到美國去看病，」沈富雄說。
　如何好好規劃？也就是如何好好面對健保的給付項目？此外，對於醫生辛苦開的刀，又該如何有一個公平的給付認定？
　台大醫院急診醫學部主任陳文鍾指出，所有走上健保的國家，都會發現醫療負擔日益沈重，英國、德國、加拿大都一樣。他又指出，台灣還沒有學會冷靜處理醫療資源不足的時候。
　像實施醫療保險達一百多年的德國，去年就痛下決心為健保消腫財務的無底洞。在開源方面，病人一到醫院看病就要立刻繳十歐元的掛號費。但是這筆約相當於新台幣四○七元的掛號費，醫院只是過路財神，還要繳回健保局。結果實施之後，就醫人數下降了二二％，是一九七○年以來的最低點。
　面對將來重大的刀都沒有人會開的困境，健保在給付上可能需要重新思量。沈富雄舉最嚴重、難開的刀——胰臟癌為例，開刀要從早上九點開到下午五點，「但所得到的健保給付非常的不夠，所以現在除了台大、榮總、長庚願意開之外，沒有一家醫院願意開，因為它開了就虧本，」沈富雄說。「將來不在這三個醫院實習的醫生都不會開，」他又說。
　不只這種難開的刀的醫生難尋，有四大科的醫生也快要絕種了。現在每年有接受外科訓練的醫生只有一百多個，但是台灣一年需要三百多個；「如果每年都少一五○個外科醫生，十年至少少一千五百個醫師。那大家都不要得盲腸炎？」沈富雄說。健康照護與醫療體系分別建立好

　台北榮總醫務企管部副主任李偉強統計，婦產科醫師十年來已減少一半，麻醉科與外科醫師嚴重不足。「麻醉併發死亡率約為百萬分之一七八，是日本的一七．八倍，美國的八倍，」李偉強說。
　扭曲的健保給付方式，造成對人民醫療品質的嚴重傷害。
　前台北市衛生局局長張珩在辭掉衛生局長之前接受採訪時指出，如果現在不把醫療照護體系與健康照護體系分開建立強化，將來的財務負擔就足以使健保崩解。健康服務的成本是很低的，也沒有用到健保資源或是很少的健保資源；醫療服務的成本則相當高。

　由於健康服務體系沒有建立，許多需要健康服務的病人就跑到醫療體系去。　譬如現在有太多需要安養的病人，只要有本事，就可以經過健保，住在醫院，耗用健保昂貴的醫療資源。「事實上安養類型的病人可以用較廉價的健康照護服務就可以完成。結果醫院體系的服務太好，減低民眾去健康服務體系的需求，使得健康服務體系愈來愈萎縮，」張珩指出這形成惡性循環，「醫療照護體系的資源愈來愈龐大，就變傾斜太厲害，使得健保體系逐漸崩解。」
　如何把醫療照護體系做好？
　讓健康的民眾平日就有一個可以容易親近的家庭醫師，為他提供醫療保健的諮詢與照護。台大醫療機構管理研究所所長蘇喜建議，應朝「保健」而非「保疾病」的方向走，可藉由健康諮詢服務、早期檢查、治療的基本醫療照護、以及後段的長期照護的服務整合，來達到保病人健康之目的。這樣可以節省許多重複檢查檢驗之浪費及病人到處逛醫院的醫療資源的浪費。
　誰來做良好品質的基層服務？蘇喜進一步建議，訓練一些合格的家庭醫師診所，定期保健自由選擇加入的民眾，一旦診療出有重病，或需要向上送的病人，再幫病人做好轉診。蘇喜認為，這樣可以節省不少重複的醫療浪費。把醫院的使命分清楚

　每個醫院的使命不同，要分清楚。一名台大醫學院教授指出，以台大醫院為例，應該以教學研究為主，但目前在健保制度下，每個醫院為了生存，都以營利為最高指導原則，把台大醫院長庚化，就有如「電影末代武士的情節，日本明治維新時，為了引進西方的船堅炮利，喪失了傳統的武士精神。」
　這名教授說，現在不管是連長、排長、司長，全都叫來當一等兵，本來教授應該研究新知，現在為了服務績效，研究的時間都被壓縮了。他有一次在台大醫院的病房裡，就看到兩個醫生在爭執醫院是否算錯了病人的歸屬，因為算錯了，績效就被拿走了。
　這名教授指出，健保使得該做的檢查無法做。譬如Ｂ型肝炎帶原者即使肝功能、胎兒蛋白正常，也有可能得了肝癌，因此必須做超音波檢查。但是再做進一步超音波檢查，如果檢查結果是正常的，健保局有可能會把該項超音波檢查費用刪掉。
　在台灣，肝病還是國病。每年Ｂ肝人口有三百萬人，Ｃ肝有三十萬人。每年死於肝病的有一萬人。肝硬化、肝癌有八○％由Ｂ肝引起，二○％是Ｃ肝引起的。肝癌是國人罹患最多的癌症，可是也是最被忽視的。肝癌末期的病人，可能肝指數是正常，可是如果因為肝指數正常卻恐怕健保會刪費用，而不做進一步的超音波檢查，台大內科教授許金川感嘆這是相當不利病人的。保險歸保險，福利歸福利

　以肝癌為例，通常要只剩下四分之一正常肝，也就是癌細胞已經侵襲四分之三的肝，才會發出不適的症狀，如疲勞、眼睛黃、皮膚黃，才會感覺不舒服。「如平常不檢查，等到有症狀出現才求醫，大概三到六個月，一定會收到他的白包，」許金川說。
　蘇喜建議將保險與福利分開，精算保費。付不起保費的低收入戶由政府以福利預算來負擔。個人力求自保

　在這樣的健保體制之下，對於個人而言，如何平日就吸取各種醫療保健的資訊，把健康維護好，可能是首要的自保之道。
　第一步由健康有關的書籍與雜誌，取得保健及疾病的資訊，自己做個聰明的健康收穫者。其次，交一個醫界的好友，或者是認定一個可以信任的家庭醫師，可能是另外一個自保之道。像台大醫管所所長蘇喜就常常為朋友掛號，或是推薦適合的醫生，因為她的學生遍布各大小醫院
　「外科懶開刀，內科插管忙，……婦外難招生，皮眼擠破窗，文書工作重，醫療靠邊站，當你病重時，醫生已走光，」二○○一年六月，台北市的中山醫院董事長陳福民曾寫了一首有關健保醫師症候群的打油詩。希望當你病重時，醫生走光光不是健保最後的結局。 ■