長庚醫院 — 看「病」不看「人」？

　王永慶的精神深入長庚。走進長庚，從天花板到地面，處處是台塑集團的塑膠產品。然而長庚不只形體上具有台塑企業的風貌，王永慶追根究柢地追求合理化、效率化的精神，也成為長庚醫院靈魂。

　長庚的大與效率，令其他公立醫院遙遙落後。

　長庚四個院區的床位數（近六千床），比台灣所有公私立醫院的床位總合（五千多床）還要多。此外，長庚的病床周轉率更是所有省、市立醫院的一倍半。

　在每年政府必須編列預算一百億元給所有省市立醫院，才能打平的情況下，長庚卻能賺錢，並以盈餘繼續擴張規模，也創下令人驚嘆的紀錄。

　「省市立醫院做一塊錢的生意，要花一塊九毛八的成本，」長庚醫院管理中心主任莊逸洲，根據行政院研考會的一份調查報告批評說。相對之下，長庚卻可用八毛六的成本，做一塊錢的生意。比起台大醫院，長庚也少用了一半的資源。

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　台大醫學院畢業，也曾在高雄長庚醫院擔任內科主任的立法委員沈富雄分析，台大醫院有一千七百床，實際收入四十八億元，還不能平衡開銷，每年仍需政府補助四、五億元，而林口長庚有三千床，收入六十億，可是長庚仍有一四％的獲利率。也就是說「長庚只要五十二億元即可平衡三千床，台大則要五十億元才平衡一千五百床，」沈富雄統計，「長庚管理一個床的成本是台大的一半。」

　莊逸洲解釋，長庚主要是自己能動腦筋設計擴建醫院，不用給人承包，省了不少錢。

　長庚的成功，引來國內企業界一陣醫院熱潮。先後有國泰集團、奇美實業、潤泰集團、新光集團，相繼介入醫療產業。長榮集團也試圖在桃園蓋醫院，但遭受地方的阻力。

　但長庚過度追求效率與大型化走向的做法，也引起各界相當大的爭議與批評。台大醫院教授李俊仁形容長庚是「醫療工廠」。另一名曾在長庚待過的醫生則形容長庚是以速度取勝的「大眾食堂，十個總有一、二個會出問題。」

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　一名醫界人士呼籲，長庚應將病人當做「個人」來看，而不是工廠生產線「輸送帶上的罐頭」。南部一名醫學院教授指出，對「人」不尊重其實這還不只是長庚的問題，台灣幾乎每個醫院都有這個問題。

　事實上，長庚能迅速崛起，有兩大因素。

　一個是長庚掌握時代需求，改變醫界生態，建立平民醫院的模式。一名醫界人士指出，二十年前，國內大眾醫療受忽視，病人往往等到病人膏肓，送到唯一、二家國家級醫院台大、榮總，卻要大排長龍，大塞紅包。

　長庚創立之初，一方面以大型化出名，滿足病人需求；另方面改變醫療生態，嚴格禁止醫師拿紅包，並且取消住院保證金。「以往病人送大醫院時，身體已很虛弱，精神上仍要擔心如何送紅包？送多少？」一名長庚神經內科醫師感歎。

　長庚的收費也比照一般公立醫院，有些項目如洗腎，更比公立醫院便宜。譬如原本洗腎一次的錢，在長庚可洗三•五次。

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　第二個是長庚常領先提供效率高的便民服務。十八年前，長庚在創辦人張錦文的理念下，率先提供詳細的門診時間表、電腦自動掛號服務，讓病人可在家打電話預約，時間一到，再去看診即可。爾後，許多醫院相繼跟進。

　長庚也改變醫生的地位。長庚是國內第一個由企業界深入醫療界所設立的醫院，從此，醫生地位相對低落，成為大企業雇員。在過去，醫生不是自己開業，就是公立醫院的主治醫師，幾乎是「一個不受管理、也不懂管理的專業人士，」一名醫生形容。

　長庚的運作方式，可說是發揮了「機能體」組織的極致。

　日本組織學家,堺屋太一曾定義「機能體」組織是：付出一些經濟條件，招攬成員，所集合成的組織，因此特重外在目標達成能力的充實。

　堺屋認為，理想機能體的特色一是以最少的負擔達成目的；二是採取責任分擔制，讓成員能大力發揮；三是重視適才適所；四是重視客觀評價；五是相當重視工作環境的設計與設備的提供。

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　長庚的許多做法都印證「機能體」組織的特色。首先長庚醫院對醫生所付出的經濟條件相當優厚。為了要求醫生的操守，並使醫生願意為組織效勞，長庚醫生的薪水是公立醫院醫生的二、三倍以上。長庚三、四十歲上下主治醫師月薪達二、三十萬元，服務、研究勤的資深醫師月薪五十萬、六十萬、七十萬元、百萬元也有。

　長庚在控制成本上相當嚴謹，以期用最少的負擔，達成目的。長庚一方面沒有政府預算補助，一方面要給醫生高待遇，三方面對病患的收費，比照一般公立醫院，「在相同收費下，必要處處謀求合理化、杜絕浪費，」王永慶指出。

　建立醫療動作標準化，是為了能達到嚴謹、合理化的內部控制，長庚醫院管理中心在創院之初，花了很多時間進行醫療、配藥、檢驗等醫療行為的標準動作與流程分析。

　四十五歲的明志工專畢業的管理中心主任莊逸洲，除勤學美國私人醫院管理方式之外，還親自跑開刀房按馬錶、統計每次平均開刀時間，也統計每次開刀平均耗用紗布量，統計收費員一個小時內可收費幾人次，以衡量醫護人員合理的工作量、工作待遇及統計每項醫療行為的平均成本。

　對看門診遲到、進開刀房遲到的醫生，管理中心也實施罰款。這些嚴厲的督導，也引起長庚醫生的不滿情緒：「他們不尊重醫生，有時候早上在林口看門診，病人又多，下午回台北看，趕路過程多少會延誤，」長庚一名醫師說。

　管理中心想要規劃的是─一個合理化的工作流程。莊逸洲舉例，一個掛號小姐，如何掛號，一定有個最有效率的程序，應該要去找出來。「超過平均效率，就給她獎金獎勵，」莊逸洲說。

　此外，長庚不用人情關說，用電腦排病床，排檢驗、開刀流程，以提高醫療效率。因此，長庚病人每次住院的平均天數是全國最短的，只有八天。但也有人批評長庚不接受慢性病人，以提高病房周轉率。

　當設立二年多的新光醫院，還在為無法清楚計算複雜的醫療成本時，長庚醫院摸索了六、七年，才建立一套如天羅地網般的管理系統。

　「單位責任制」是王永慶管理大組織的使力重點。他相信當組織發展至某一規模時，其領導階層必定因為有所成就而日趨安逸，所謂上行下效，當領導階層趨向安逸，當然也會影響基層人員，大家一齊放鬆。另一方面，即使領導中心能力再強，但是人力總有極限，當企業規模不斷擴大，總有一天會跳出領導中心的能力範圍，以致難再繼續有效掌控，這個時候企業就會由強轉弱。

　因此管理，必須維持企業的大幅成長，保有大組織的優勢，同時也採行單位責任制，以活化組織。

　所謂大企業的優勢，譬如長庚在採購藥品時，由於大量採購，交涉價錢的能力較大，可降低進藥的成本。

　所謂單位責任制是，長庚將四個院區分成一百二十二個醫療專科，每個科可自行分配該科總收入百分之三十至五十收入，作為科內醫生的薪水，其餘上繳院方。

　基本上，長庚每個醫生每個月所得到的點數都不同，所以薪水都不同。長庚醫院的薪水結構中，服務業績、研究論文（去年一整年在國外醫學雜誌上發表的論文點數）、年資各佔三分之一的貢獻比例。並且依年資，薪水也有不同的上限。「我永遠無法預估下一個月的薪水是多少？並且都逃不了稅，因為絕沒有桌下交易，」一名長庚醫生說。

　如變形蟲般，長庚每個科可依表現，自行拓展組織。如業績愈好，可升任更多的主治醫師來服務病人。「隨便你家去做，你去升官，長庚是私人醫院，沒有編制問題，」莊逸洲不假修飾地說。

　單位責任制下，編制上彈性伸縮、業績隨意發展，長庚的醫生似乎有無限的自由，但實際上他們卻是日日處於高度壓力、緊張情緒之中。

重視客觀評價

長庚的管理模式，相當重視能以數字顯現的客觀評價。每個科主任，每個主治醫師每個月都會收到管理中心給他們的電腦報表，或是全科與他科、他院同期、去年同期、去年一整年的業績、獲利率比較。每個醫生也可由個人報表中，看到自己上月的表現，甚至也可自由向管理中心要更多與他人比較的報表。

　「我通常只看二個數字，上個月的業績與利潤有沒有負成長？」長庚一名主任說。

　王永慶一方面授權各單位自己負起獨立經管的責任，一方面又在上頭設置管理中心，針對各科經管績效所未達的標準及若干缺失，督促改善。

　「院長他做決策，譬如實施單位責任制、小單位制的決策，我則做方案，譬如人事規劃、醫療事務新改善案、經管的改善案，」莊逸洲解釋他與院長的權限。

　管理中心特別重視異常管理。莊逸洲坦承：「若某科連續五年沒成長，不做研究、醫術沒創新，就會進行一些處置。」這些處置包括換主任或一科再分成二科，促進彼此的競爭。

　一名曾在長庚行醫的留美醫生指出，六年前王永慶以保障高薪（月薪三十八萬）聘請他回國服務，可是過了幾個月之後，醫院透過管道來傳達訊息給他，要他注意：「你所做的業績比你領的薪水還少。」

　這名資深醫師無奈地表示，他為顧及醫療品質不願看太多病人，他更憤怒他的「價值」不被尊重，被院方以服務病人數「論斤秤兩」，因為以他在美國的教職、資歷應是可給予年輕醫生很多的輔助。他終因「價值觀」不同，及個人志向，離開長庚。

　在以「量化」的管理標準下，長庚的醫生不僅被病人追趕，也被論文追趕。三月十二日週末早上，長庚醫院北區院長張昭雄在開完五天的開心手術之後，利用週末開會這天他與骨科一、二科主任檢討。只聽得他高揚的聲音說著：「×××怎麼還沒升副教授？……沒寫論文，升不上去？你們主任不能散散的，要督促他趕快寫論文…。」長庚醫生的升遷，完全依教育部標準來晉升。

　在長庚，每個醫生每年在先進國醫學雜誌上發表論文的數目，隨時會被輸入電腦的個人檔案內。「不能光是吹牛天天做研究，」莊逸洲說。

壓迫式的動機理論 　

　長庚對於「人」採取工作動機理論的做法，造成了長庚要實施嚴格的內部控制系統。

　莊逸洲解釋，王董事長有一套工作動機理論，他相信每個人做事都各有其動機，但有三種人工作會做得好。第一種是他有切身感，第二種是壓迫感，第三種是熱愛工作。

　莊逸洲對這套理論的解釋是─切身感只有老闆才有，第三種並不是每人皆有，他相信只有運用壓迫理論，使人處於高壓力、高競爭環境下，工作才容易做好。

　在長庚醫院的組織中，從上到下，始終維持著醫務管理與行政管理兩條體系，造成彼此互相協助、互相制衡的有趣張力。

　譬如說，長庚醫院北區院院長張昭雄、南區醫院院長范宏二直屬董事長王永慶，管理中心主任莊逸洲也常常要直接向王永慶報告。在醫院政策、人事權上，同時身為長庚醫務決策委員會主任委員的張昭雄握有絕對的權利，莊逸洲則在行政制度的建立、督察、經費核准上擁有最後的同意權。

　同時管理中心也派駐經管助理長駐在各個醫療專科內，除了隨時將科內異常情形向管理中心報告、隨時將科內相關資料、數字輸入電腦，並協助各科主任做經管分析、醫療趨勢報告（譬如讓醫生了解，全民健保對醫院會有何衝擊）。

組織細胞再分化

許多長庚的醫師形容長庚是「常更」，意即「常常變更」。

　才十八歲的年輕組織，長庚不斷藉由組織細胞的再分化，加速新陳代謝，促進組織內部的競爭，維持組織的活力。

　「樹長大之後，要讓他分枝，再長成另一顆大樹，」長庚的醫師常常聽到王永慶說這句話。

　近二年來，長庚將每一專科再分科，分科之後，財務收入、成本獨立計算分配，譬如神經內科分為神經內科一科、神經內科二科。或讓年輕主治醫師升為其中一科主任，或者讓資深主任（約五十歲以上）下台，同時升二位四十歲上下的主任。

　分科可促進內部競爭。現年五十二歲，當了十四年多院長的張昭雄一直相信「你有強勁的競爭對手，你才能成長」。分科也避免權威的腐化。科主任如過於大牌，不提攜後進、自私，長庚院長可立即換主任。

　分科也造成自然淘汰。分科之後，做不好的科任其萎縮，再成立第三科。「和諧很重要，競爭也很重要，做不好的科讓它萎縮，再設第三科，」三月初週末早上，張昭雄向骨科主任說。

　分科使長庚醫院更加速年輕化。十八年前，長庚初創立時，由國內外延攬許多人才。經過分科之後，或離職、退休，或走下檯面，在檯面上的第一代已很少。一名精神科醫師說：「一個醫院一個個都是年輕醫生的面孔，很奇怪。」

　這些牽涉到的不只是醫生間的競爭，也影響病人的醫療品質。「分科製造了戰爭，也製造糾紛，」一名骨科醫師批評。

　多名內外科醫師指出，有些科分科之後，在競爭壓力下，見到對方都不講話，甚至發生搶用設備、搶病人的糾紛。一名醫師指出，病人並不知道長庚內部分科，譬如說，只知道要去看某科，卻不知道某科醫生有分一、二科。有些病不是某位醫師的專長，但他常常並不願轉介到別的醫生處，造成「原來只要開一小時的刀，要開三、四個小時，」一名醫師說。

破壞醫學倫理

分科也破壞醫學倫理。醫界是師徒制，徒弟一向尊重老師。長庚的分科使得徒弟出來與老師競爭，打小報告。「這樣不尊重老的、逼老的，再這樣下去，誰還敢再教年輕人？」一名資深醫師感歎。

　內部也有不平之聲。有些科如肝膽胃腸科只是依功能分成肝膽、胃腸科，財務並未獨立，有些科未分科，如張昭雄主管的心臟外科。「要分，就各科財務獨立，徹底的分，不能院長或院長的同學享受不分科的特權。否則不公平，」一名醫師說。

　當莊逸洲強調「分科可讓年輕人快速竄升，有傳承的功能」時，長庚許多資深醫師卻紛紛陸續離職，如在長庚打拚十幾年，亞洲第一的放射診斷科醫師林芳仁，帶了二十幾人到新光醫院，前泌尿科主任賴明坤三月回台大醫院當教授。

　「長庚是適合年輕人的醫院，可讓年輕醫師超產能，」多名年輕的資深醫師說。

　一名離職醫師指出，他的同事常常感受到不受尊重。因為經管助理常常站在業績的考量下「警告」他們：「你們科這麼多資深人員！」這名醫師離職時的薪水是他在長庚最高時的四分之一。因為院方把該科上繳的比例提高，使醫生士氣大為低落。

　「長庚的企業管理原則沒錯，但一流的醫學中心如果弄到失去專業特徵，沒有意義，」這位離職醫師指出，如果過於講求效率、成本，如果可以像經營工廠般經營醫療專業，醫師也不需要花時間學習專業，只要學會看病即可。

　「長庚的醫生感受不好，被當做機器，沒人性，」一名台大醫生形容他同學的感受。

　堺屋太一指，如過度發揮機能體的「機能」，會產生極限。因為人不是機器人，不可能無限制發揮。「人若老是被當成機器，活著實在無味，因為日日追求機能，使組織內部高度緊張，不是一般人可以長期忍受，」堺屋指出。

　一名胸腔內科醫師分析整個長庚的文化是「量重於質；用物質來誘導，重於用精神感召」。

　在這種以物質來刺激競爭的文化下，一名長庚醫師指出，衝破極限的日子過久了，不僅容易倦怠，也失去了對組織的向心力。

　一名離職的醫生觀察到：大部份的長庚醫師，在三十七、八歲時，常常面臨要不要離開長庚的抉擇，因為若不離開，日後就很難離開，因為一來年紀大再去外面開業，太辛苦；二來不見得有其他醫院要。

　「這沒有向心力，過一天，算一天的日子，」一名五十來歲的資深醫師無奈的說。

　近六、七年來，長庚有地就蓋醫院、快速的膨脹，也引來人才不足的危機。

　一名內科醫師憂心說出他的觀察：長庚初創立時，要招進十個住院醫師，有一百六十個醫院畢業生來應徵，因此可選擇優秀人才進來。如今由於快膨脹，需要大量人力，來都照單全收。年輕的醫師初進時，素質本來就較低，再加上長庚鼓勵競爭，素質差的人更會鬥爭，不尊重老醫師，使資深醫師更不願意教，好的年輕醫師學不到東西，更不願意留下來，「造成惡性循環，反淘汰的現象，」一名內科教授說。

　長庚可說是一直在重複台塑集團舊有的成功手法，不斷追求量的成長。但張昭雄未打算停止擴充：「我不認為長庚已吃掉台灣所有醫療的餅。」

　然而堺屋建議，一個長期追求成長的機能體，若不知安定下來，領導人提出安定人心的理念，常會出現「紛亂、崩壞」的結果。

成長後紛亂的死角

走入林口長庚，處處可攪到紛亂成長後零亂的死角。林口長庚地下室美食街的廁所很髒、沒門、水龍頭流不出水，走廊牆壁有點污黑。一名最近住進林口長庚做健康檢查的病人說，病房浴廁也很髒。

　長庚內部許多名醫師私下表示，長庚應開始重質甚於重量。

　一名醫界出身的民意代表建議，長庚已能提供「便宜又大碗」的基本醫療服務，應進而二度改變醫界風貌，追求更「精緻化、人性化、個別化」的醫療服務。

　譬如為了省成本、又不妨礙醫療，長庚用小妹，而不是用護士推病人進開刀房；採購某國產降血壓的藥，但某國產藥的吸收率只有進口藥的三○％。種種看不見的醫療品質在降低。

　「長庚大多數醫生一個半天、四小時的門診看一百二十個病人。平均一個病人只看二分鐘，怎麼看？」一名長庚醫師說。

　長庚偶爾會出現品質意外事件。六、七年前，台北長庚的婦產科病房走廊上，護士推出一排排裝滿新生兒的推車給產婦餵奶時，有一排嬰兒的推車翻倒在地，去年、今年林口、高雄長庚陸續傳出火災事故。

　「長庚應該把病人當做一個個人來看，把醫生當做值得尊重的專業醫師來看待，」一名離職醫師說道。

　長庚的領導者張昭雄、莊逸洲針對長庚品質降低的批評提出標準答案：「品質如果差的話，為什麼仍有那麼多病人要來？長庚一定有什麼吸引人的地方。」

　「這不見得表示長庚就是好的，因為外面的醫院都很差，」長庚一名優秀醫師指出。

　基本上，長庚的確提供了病人方便、快速、價廉、如不挑剔也過得去的醫療品質。

　有人質疑，長庚是財團法人，沒有營利的壓力，也已有一四％的獲利率，為什麼不能讓「合理化的經營」，對「人性化、精緻化的醫療品質」做一點點的讓步？

　「也許追求合理化、勤儉美已由王永慶根深植在長庚的領導階層，成為一種習慣吧！」批評者指出。但與台塑不同的是，病人是「人」，並不是無感覺的「產品」。

　最近，長庚的醫生還坐一部部巴士去參觀南亞工廠，參與學習合理化的經營。

　十八年前，長庚改變了醫療生態，十八年後，人們對它有二度的期許，希望它再度改變醫界風貌。