「醫生，聽說最近美國有新的失智症藥物，我爸爸的狀況適合吃嗎？」美國食品藥物管理局（FDA）6月初核准失智症新藥Aducanumab（商品名Aduhelm）上市，由於已長達17年沒有失智症新藥問世，而且Aducanumab是第一個獲FDA核准、可能治療阿茲海默症（Alzheimer’sDisease，失智症最常見的類型）潛在病因的藥物，病人與家屬寄予厚望，雖然尚未在台上市，但在診間已詢問不斷。
台灣有5家醫學中心、9名患者（後有1人退出）參與了該藥的全球臨床試驗，彰化基督教醫院是其中之一，該院失智症中心主任王文甫說，阿茲海默症的主要症狀是記憶力衰退，而乙醯膽鹼是影響記憶力的重要神經傳導物質，目前健保給付的阿茲海默症藥物如「愛憶欣」（Aricept）、「憶思能」（Eexlon）及「利憶靈」（Reminyl），作用便是抑制乙醯膽鹼酶分解掉乙醯膽鹼，以控制、延緩記憶力衰退。
「但新藥Aducanumab的作用機轉完全不同，」他解釋，阿茲海默症患者的腦部有類澱粉蛋白沉積，形成斑塊，造成認知功能衰退，而Aducanumab可以減少或清除類澱粉蛋白。「簡單來說，過去的藥物主要是控制症狀，新藥的突破是嘗試從根本的病因來治療。」
然而，新藥Aducanumab的爭議也不少。
爭議1：無法明顯改善認知功能及生活功能
台北榮總失智治療及研究中心主任王培寧說，FDA審查此藥時，專家多持反對意見，因為此藥雖能減少或清除類澱粉蛋白沉積，但只能些微改善認知功能及生活功能，效果並不明顯。
不料FDA最後還是准許上市，參與審查的專家於是接二連三請辭。「FDA花了將近1年才審查通過，可能是在病人與家屬的期待與現實間做了妥協。」
不過FDA雖然准許此藥上市，仍要求藥廠持續監測臨床使用效果及副作用，以決定是否可以繼續使用。
爭議2：長期使用，副作用未知
此藥的臨床試驗分析發現，有三成到四成的病人注射藥物後會出現輕微腦水腫、發炎或微出血，但不一定有症狀，必須每3個月做一次磁振造影（MRI），決定是否持續治療、是否需要調整藥物劑量。
王培寧參與臨床試驗的病人，的確有人出現上述副作用，但都沒有症狀，「不過，從臨床試驗數據來看，此藥至少要持續治療12個月後，才會看到一些臨床療效，而且失智症的病程可能長達8～10年，並不立即致命，所以副作用發生的比例和嚴重度就成為治療時很重要的考量，目前還不清楚長期使用此藥的副作用。」
爭議3：臨床試驗先失敗後成功
王文甫表示，Aducanumab在做臨床試驗期中分析時，發現沒有明顯效果，曾在2019年初宣布臨床試驗中止，但後來藥廠重新分析資料，發現長期且使用較高劑量的受試者效果較明顯，於是又重啟臨床試驗，之後向FDA重新申請。
「這有點像自己本來已宣布輸掉比賽，事後卻又提出其他證據，要求重判，結果變成贏了，確實有些爭議，」王文甫說。
僅適用極早期患者且要價不菲
新藥對患者及家屬來說是一線希望，然而Aducanumab仍有侷限，也有現實問題必須考量。
1、僅適用腦內有類澱粉蛋白沉積者
王培寧指出，影響記憶力及認知功能的因素很多，不一定都是阿茲海默症。Aducanumab的作用是在清除類澱粉蛋白，因此使用前必須確定腦部是否有類澱粉蛋白沉積。台灣常見的血管性失智症，患者的腦部就可能沒有類澱粉蛋白沉積。「如果沒有類澱粉蛋白沉積，藥物當然沒有效。」
要知道腦部有無類澱粉蛋白沉積，可以用腰椎穿刺取得腦脊髓液，化驗其中有無類澱粉蛋白，另一種非侵入性的方式是做類澱粉蛋白的正子造影（amyloidPET），目前健保不給付，自費約8萬元。
2、僅適用輕度認知障礙及極輕度阿茲海默症
Aducanumab的臨床試驗收案對象是輕度認知障礙及極輕度阿茲海默症患者，也就是簡易智能量表（簡稱MMSE）大於24分、臨床失智症評估量表（簡稱CDR）為0.5的病人。
而藥物上市後，美國阿茲海默症專家經會議討論，也建議此藥使用在輕度認知障礙及極輕度阿茲海默症患者，並將治療指引發表在7月的《預防阿茲海默症》期刊（The Journal of Prevention of Alzheimer’s Disease）。
「目前這樣輕度的病人並不多，」王培寧說。
也就是說，如果期待Aducanumab及未來其他新藥能夠治療失智症，必須在極早期、症狀非常輕微時就診斷出來，「醫界要有能力診斷病情這麼輕微的病人，民眾也要更有警覺，這需要一連串的配套措施。」
3、極為昂貴
Aducanumab為針劑，以美國的藥價換算，1針約台幣15萬，1個月打1次，1年約需180萬，「這是天價，」王文甫形容。而失智症病程長，長期治療費用相當可觀。不過即使願意支付高昂費用，目前在台灣還無法使用此藥，他估計至少需要3～5年後，此藥才會在台上市。
再者，從臨床試驗的結果來看，使用高劑量的Aducanumab一年，對認知功能僅有些微改善，「這會不會跟用非藥物方式介入的結果差不多？」王培寧提出疑問。
她解釋，大腦很複雜，同樣腦中有類澱粉蛋白，但每個人表現出的嚴重程度不同。如果用非藥物方式（如運動、參與活動、與人接觸）介入，降低類澱粉蛋白對神經的傷害、維持神經的活性，很可能腦部雖然仍有類澱粉蛋白，但沒有明顯認知功能衰退的症狀。
失智謎團多，新藥研發難
為什麼失智症一藥難求？
王文甫說，人類發現阿茲海默症才100多年，相較於高血壓、糖尿病，「我們對它的了解很有限。比如類澱粉蛋白是唯一的致病機轉嗎？有沒有其他原因造成認知功能衰退？」
其次，失智症缺乏明確的診斷標準，不像高血壓可用血壓、糖尿病可用血糖及糖化血色素等量化數據作為診斷標準。「對藥廠來說，缺乏明確的診斷標準，就很難開發藥物。」
王培寧指出，許多國家進入高齡社會，失智症已是醫學研究、藥物開發的重點，目前各國正在臨床試驗中的藥物有幾十種，美國FDA還有兩種新藥在審查，「未來10～20年，療效更好的失智症藥物可望問世。盡量把身體和大腦顧好，延後得病的時間、減緩惡化，才有機會用得到新藥。」（責任編輯：李郁欣）
