消費者仲裁醫院存亡？

醫療市場長久以來的問題，有一個簡單的解決方法：讓消費者自己做選擇。
一般人認為，醫療服務的消費者，資訊不足，無法做適切的決策，全委由醫師做決定，因而消費者的力量無法展現。所以有些醫療經濟學家主張，政府應出面，扮演強大的單一買家，以與醫療提供者抗衡。
但這種看法，日益受到挑戰。即使在醫療界，也愈來愈多人認為，醫療必須以病人為中心。隨著慢性疾病日益普及，「專家病人」在管理及控制自己的病情上，已能扮演關鍵角色。證據顯示，比起被動的病人，專家病人能以更低的成本獲得更好的效果。
網路，是醫療消費者的絕佳裝備。二○○二年的一份報告發現，美國有超過七千萬人曾經使用網路搜尋醫療資訊，更有六百萬人天天使用。隨手可得的資訊，使得美國人對醫療服務的成效，非常不滿。「消費者認為，醫療費用高得嚇人，但品質卻有問題，」國家品質確保委員會（NCQA）主席瑪格麗特．歐坎安表示。
這種現象，提供美國私人健保產業改變的機會。它們推出自付額較高的健保，試圖讓消費者分擔更多責任。加州柏克萊大學的詹姆斯．羅賓森認為，代表健保業進入消費者的時代。
要提高自己的健康照護主控權，消費者不但要保險，還要儲蓄。美國政府新近給予醫療儲蓄帳戶稅賦優惠，使得美國人更樂於儲蓄，以支付新增的自付額。這種帳戶，屬於勞工，而且轉換工作時可以帶著走。
強調消費者的重要性，也會對醫療提供者產生影響。史丹佛醫院院長瑪莎．馬許承認，消費者部份負擔提高，會給醫院帶來更大的競爭壓力。但是，這仍不足以帶來根本的轉型。提高消費者的部份負擔，未必就能抑制醫療支出。例如瑞士，消費者部份負擔的比例非常高，但整體醫療支出佔GDP的比重，高居全球第二，僅次於美國。
目前，醫療改革的重點，應放在促進提供者間的競爭。這需要健保單位及政府等醫療付費單位，扮演更積極有效的買方角色。目前，他們因為資訊不足，無法了解醫療品質。利波夫洛哥集團（Leapfrog Group）的蘇珊娜．德班珂表示，目前醫療服務的買方，「不管賣方是好是壞，有沒有犯錯，都付一樣的錢。」因此，發展品質標準及報告檔案，將有助提升醫療市場的透明度，帶來重大改變。病例計酬將淘汰爛醫院
四年前成立、致力提升美國醫院水準的利波夫洛哥集團，則選出三項能使醫療照護更為安全的要點：藥品處方電腦化、重症加護專科管理、高風險療程集中在專業臨床經驗豐富的醫院進行。在涵括全美一半人口的地區中，已有六○％的醫院針對上述三項要點提出評量報告。現在又新增了二十七個項目，與原先的三項整合起來，成為品質指標。
在美國西岸，PacifiCare利用內部理賠資料，整理出醫療院所的品質報告。例如洛杉磯郡中，表現最好的醫療團體，比競爭者便宜二○％，而品質高了二○％。
PacifiCare從一九九八年開始公布這些資料，消費者隨之用腳投票——每年有六．五％的保戶，轉到表現最佳的醫療院所。
在其他國家，改革的目標逐漸放在醫療照護的供給面。重點之一，是推出論病例計酬的「前瞻性」給付系統。澳洲和瑞典已採行這套系統，英國和德國也正朝這個方向發展，預計將在四年內正式施行。一如在美國，這些措施一開始會帶來正面影響，因為表現不佳的醫療院所將無所遁形，給醫院提升效率的壓力。但政府必須承受得住隨之而來的壓力——在英國，部份醫療院所可能因這套新的系統，損失三○％的收入。德國醫療協會主任克里斯多福．富科指出，「許多醫院將因此倒閉。」
不過，如果沒有進一步的改革，這些新的給付系統，可能會退化為另一種型態的價格控制。好消息是，許多政府在推動新給付系統的同時，也提升醫療院所間的競爭。在德國，政府推動整合性醫療計劃，範圍遍及基層醫療單位與大醫院，並鼓勵形成新的醫療群，以執行這項工作。「這是到目前為止，降低大醫院及其他醫療單位間藩籬最重要的措施，」柏林科技大學的布思表示。
歐洲醫療體系日見進步，但美國醫療供給面的競爭態勢，卻有退化跡象，令人憂心。新一波醫院間的合併風，使醫院地位更形強勢。雖然合併主要發生在非營利機構，但仍不免發生濫用權力的現象。卡內基．美隆大學的經濟學家馬丁．蓋諾爾發現，不管是營利或非營利機構間的合併，都可能造成價格上漲，幅度高過五○％。
總之，新的醫療改革，帶來無限希望。與先前的防堵政策不同，這些改革的目標，是醫療市場的結構性問題。這些問題，使得醫療體系在極度浪費的情況下，價格仍不斷上揚。不過，醫療體系要真達到物超所值的水準，還有許多地方亟待改善。（The Economist Newspaper Limited,London 2004譯自《經濟學人》二○○四年七月十七日）