洗腎洗得好，也是一種罪？3大改變，洗刷「洗腎之島」惡名

台灣更是全球知名的「洗腎之島」，每百萬人中有3317人得到末期腎臟病，普遍度居世界之冠；每年，每百萬人還有476人加入末期腎病的行列，這速度也是世界之冠。

洗腎人口的增加，背後有許多因素。如高齡化，或是糖尿病、高血壓等慢性病人口增加，也讓末期腎臟病人的人數成長；民眾誤吃中草藥或止痛藥，更加快腎臟耗損。

但許多人不知道，台灣的健保制度，竟成為洗腎之島的催化劑。「若既有的健保制度持續，台灣將仍是洗腎之島，」台灣腎臟醫學會理事長盧國城坦言，「健保既有功，也有過。」

健保加速了台灣洗腎技術的發展。「過去洗腎不發達，病人來一個死一個，腎臟科醫師還被稱為收屍大隊，沒人願意做，」盧國城說，「但健保實施後，腎臟科變得重要。」醫師願意投入腎臟科，醫療技術也進步。目前台灣洗腎病人的5年存活率近六成，僅次於日本，但也讓洗腎人數持續累積。

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健保也讓病人不用傾家蕩產才能保命——尤其，台灣的洗腎給付，優於其他國家的健康保險。

洗腎洗得好，更加疏忽了預防

監察委員黃煌雄等在《全民健保總體檢》一書指出，從1996年起，台灣的健保給付也包含EPO注射費、藥劑費等超過10項費用；病人也不用如韓國或香港等地，得再繳交自付額。但報告也指出，「完全不須付費的洗腎制度」成了洗腎病人、醫療花費持續增加的原因之一。

洗腎人數，1996年的2.3萬人，成長至去年的8.5萬人；洗腎費用則從當年的113億，飆升至483億。健保開辦20多年來，病人數和醫療費用已成長4倍。

健保署署長李伯璋說，若再加上洗腎病人因併發症而住院的費用，1年的健保花費約600億，佔健保總額近10%，「我們要面對洗腎問題，不面對 ，國家再怎麼多錢，甚至二代、三代、四代健保都會倒。」

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尤其，去年國際權威期刊《刺絡針》的研究結果，讓台灣的腎病議題，如觸及深藏的地雷，在全台引爆。

研究比較了1990到2015年，全球近145個國家的「醫療可及性與照護品質」（HAQ），但台灣在慢性腎臟病照護上，僅拿下50分，比日本、韓國、新加坡、美國或英國都來得低；這對以健保制度、醫療技術為傲的台灣，很是震撼，也引起醫界、政府到學界的爭論。

吳宙棋攝

細究原因，健保制度需要三大改變，才能讓台灣擺脫洗腎之島的命運：

改變1：慢性病防治，得跨科、跨部門合作

「台灣不是洗腎品質差，而是沒有做好預防，讓洗腎病人不斷出現，」台大公衛系副教授林先和說，「其實預防我們已經講十幾年了，但台灣的努力還不夠。」

高醫大附設醫院副院長黃尚志是腎臟科醫師，他說，「研究給我們大大的打臉，但也讓我們醒過來，原來我們在後端做那麼多努力（洗腎洗得好）、覺得對病人有意義；但從世界潮流來看，我們更該投入資源和觀念，做前端預防。」

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但當民眾沒意識，就難以預防。

例如，台灣約有200萬人罹患慢性腎臟病，僅3.5%知道自己罹病。許多人也不知道，糖尿病、高血壓竟和洗腎有關。

「我以為只是糖尿病，不吃藥也沒感覺，」陳文郁說，但幾年後醫師告訴他，腎臟血管已病變、得洗腎時，他感嘆，「如果醫護團隊能及早提醒，或許我會積極治療、控制飲食，即便晚個3、5年洗腎也好。」

雖然衛福部早已啟動防治計劃，如糖尿病共同照護網，或慢性腎臟病照護網等，但成效有限。每年，台灣新增的洗腎病人，仍有15%來自高血壓、45%來自糖尿病，後者還比10年前增加11個百分點。

國健署、健保署、各科間的合作斷裂是問題。北榮高齡醫學中心主任陳亮恭舉例，台灣醫療分科太細，不同科往往將一個人拆成各別疾病照顧，但老人有多重共病，這都影響慢性照護品質。

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對抗洗腎之島，各單位更應攜手。「心、肝、腦、腎、糖，這幾科醫師要一起照護，」黃尚志正帶領高醫大團隊，從醫師、營養師、衛教師等，做好跨科照護。

例如，不同科別的衛教師，該同時擁有兩種以上的能力，「不要只看到自己的科別，應該注意全面，」黃尚志說。

最根本的還有，從小做好健康教育並行動，如注重碳水化合物、含糖飲料及蛋白質的攝取，更要定期運動等，「沒有責任感，什麼事情都不用談，」盧國城建議，甚至未來健保可如汽車強制險，如有暴飲暴食等不當的健康行為，要多繳保費等，加重民眾的責任和義務，「不是無限提供免費的醫療。」

但他坦言，這將帶來極大反彈，政府單位也多有選票的考量，「我10年前在監察院就提出來了，立委不提、法務部也沒提，閉門會議每個人都說很好，開門就沒了。」

改變2：制度得鼓勵換腎，病人不再苦等33年

當腎臟不再正常運作，比起洗腎，國內外醫界推崇換腎。

即便換腎仍有限制、也有手術風險，但存活率相對高，病人也不用再頻繁跑醫院。「我做腎臟移植38年，看到多少太太因為長期洗腎和先生離婚，」同為腎臟移植外科醫師的李伯璋說，「但如果有機會能換腎，整個家庭的命運就變了。」

但台灣的病人，要成功換腎，可是難上加難。全台灣一年僅約300人成功換腎，這僅佔末期腎臟病人口的4%，但英國、北歐等國，換腎比例皆超過50%。53歲的腎友王濋諭，苦等11年，才換到腎臟，但他苦笑，「我還算幸運，平均要等上33年。」目前還約有7000人在排隊。

一來是台灣捐腎者少。華人社會普遍有「死要全屍」的概念，或男性誤解捐腎會腎虧（性功能差）等；國外的法律則相對鼓勵捐腎。

二來健保制度也影響了醫療行為。「給付制度變相鼓勵洗腎，沒有鼓勵換腎，」 國衛院群體健康研究所名譽教授温啟邦說，健保以「件數」給付洗腎，這影響了醫院所得、醫師薪水。

他以每次洗腎，健保給付約4000點計算，醫院若收50個病人、以每週洗腎3次的頻率，1年可得3000萬。

「雖然經營上有成本，但也有利潤，這讓洗腎中心開一堆，」温啟邦說，「若改用換腎，1年3000萬就泡湯了。」據健保署統計，洗腎病床數在健保開辦以來，已成長5倍，2016年已達18,434床。但温啟邦強調，「問題不在醫師，問題出在健保制度。」

李伯璋回應，去年起，已增加健保給付，鼓勵腎臟科醫師推動「以換腎代替洗腎」。例如，病人成功換腎，可得5萬點健保獎勵，但目前效果有限，去年僅有1例成功。

要策動改變，李伯璋認為還得更進一步，「衛福部正考慮將洗腎和換腎的給付綁在一起，否則腎臟科會覺得換腎是外科的事，跟我們沒關係。」 明年總額協商，將把這點列入協商內容。

吳宙棋攝

改變3：提供選擇，讓需要的洗腎家庭能「好好說再見」

隨著人口老化，器官衰竭也將愈來愈普遍，救或不救，成了價值選擇的問題。

但在台灣，從民眾到醫師，「搶救到最後一刻」的觀念仍盛行。例如，台灣在75歲後初次洗腎的病人，已超過3400人，這較10年前成長85%，這個成長幅度，也遠比其他年齡層來得大。

病人過世前，最後一次住院，也常與洗腎機為伍。

立委蔣萬安辦公室向健保署調閱2016年統計，病人過世前最後一次住院，曾洗腎的人數為1.28萬人、平均每人的住院天數約29天，並花費36萬元。

「最後的人生一程，有那麼多天得在洗腎室、洗腎機旁度過，」醫改會副執行長朱顯光說，「若做好預立醫囑或家庭會議，能把資源做更好運用，也能讓病人有尊嚴地走、跟家人好好說再見。」

不只民眾，醫護團隊的態度和行動，也是關鍵。黃尚志說，「有些醫師也覺得自己像神一樣，怎麼能放棄？要拚、要拚。」

但其實醫護團隊能多做一點。「最難突破的是醫療人員，只要醫療團隊開口，就能敞開家人的心胸，讓他們做選擇、選擇想要的生活，」高醫大附設醫院腎臟衛教師龔蘭芳，長期和家屬接觸後的觀察。

天下資料

提供「選擇」的能量，不只在醫院，更要能延伸到洗腎病人也多的安養院。

87歲的劉媽媽，有失智症、心臟病並已洗腎近16年。她的病況複雜，家人無力照顧，這幾年入住至善安養中心。每週3天，兒媳也總會輪流接媽媽到醫院洗腎。

「可不可以不要去？」長年病痛、洗腎帶來的不適，讓劉媽媽曾如此告訴兒媳。有時候，劉媽媽還會因反覆感染或急症，再次入住醫院，這都讓他們身心俱疲。

但去年有了轉機。他們在至善團隊的幫助下，慢慢了解「安寧照護」的概念，例如，不洗腎會面對什麼狀況、有什麼藥物可以緩解不適、又該如何面對生命終程。

「台灣很多病人或家屬都沒想過，還有安寧照護這個選擇，我們及早介入，讓他們做準備，」至善老人安養中心主任周春珍說。

最後，他們決定不再接受洗腎治療，2週後，劉媽媽在機構的安寧病房內，由子孫的陪伴下離世。「我們很不捨，但這個決定不會有傷痛和憤怒，」劉先生說，「媽媽不再受那麼多苦，她最後幾天的笑容和互動，還遠超過過去幾年。」

要擺脫洗腎之島的口號，早已喊了十幾年，但要真正改變、讓台灣人不再受苦，各科醫師、政府單位和民眾都需要消弭對彼此的歧見，共同努力推動。（責任編輯：李郁欣）