《天下》從576期起，連兩期報導台灣這些年來面對分配失衡、醫護過勞、藥品安全等不能迴避的醫療危機。
今年65歲的林芳郁深刻有感。他年初甫自擔任六年的台北榮總院長一職退休，8月1日將接任亞東醫院院長。
心臟外科泰斗的他，先後當過台大醫院、台北榮總國內兩大龍頭醫院的院長；也曾情義相挺，在建中同學馬英九當選總統後，義不容辭揮別還剩兩年任期的台大醫院院長職位，出任衛生署長。
他曾公開砲轟健保制度設計不良，導致醫界畸形發展，直諫健保如不徹底改革，大約5到10年，醫療體系就會崩盤。
這次，他再次呼籲全民健保與民眾的健康，是一種價值，不能用價格思考，力促改革。以下為專訪的內容：
你認為，現在健保應該要改革的是什麼？
健保當初1995年推出的時候，比較傾向社會主義。社會主義有沒有好處？當然有，社會公平性，沒有錢的人也可以得到很好的醫療照護。所以，大家都認為台灣的健保非常好，用很少的錢，就可以達到醫療的公平，不會因病而貧。
但是，當初的設計因為很急、很趕，各專科的給付，很多並不是很適當，造成這些科的發展有問題。
其中一個就是小兒科。因為同一種藥，小孩的用藥量是大人的四分之一，就只給付四分之一，這是不合理。很多重症科的給付其實是很低。這些現在有慢慢改善了。
解方一 先改健保總額制度
第一，要改革健保總額制度。總額的概念是不錯，避免因為發太多錢，弄垮國家的財政。
但現在的總額，是先把今年要花的健保費用先訂出來。舉例來說，（健保總額）只給2萬台幣，（醫院）卻用了3萬個單位，那就2萬除以3萬，三分之二，每一點的給付減少，變成三分之二。這樣的做法，如果造成醫療院所的成本高，那就一定虧損。
所以，醫療院所會想盡辦法壓縮成本，就是犧牲好的藥、好的器材，減少醫療人員的給付。
如果沒有辦法減少，就叫你多做，提高效率。
這是台灣自己發明的，至少我沒有看到（其他國家有）。這發明很天才，造成今天的血汗。
因為總額制度，變成每個醫院都要衝量、搶總額，結果（給付點值）九成變八成、八成變七成。
在法國，也是總額制度，但它是跟你醫院協商今年的額度後，醫院所有的申報都照實，申報到額度滿了，就停止（看病）。
我看過法國很多醫院在11月就停止，只做自費的國際醫療或急重症。急診絕對要開，但急診是國家額外給錢，其他醫療人員就休假。
法國的醫師，賺的錢也許跟我們差不多，但是生活得非常愉快。我們要想，是要讓這些醫療人員這樣血汗，還是要讓他們也生活愉快？讓他們能非常快樂地治療病人，他們才能夠做長久的事、可以想長久的事。
我之前曾在衛生署跟他們講這件事，不要用目前這種總額的方法來做，看看有沒有什麼新的方法。
你出任衛生署長時，曾提出國家統一採購藥品的想法。為什麼？
我在當台大醫院副院長時，當時院長李源德有次安排一個行程，他和我到法國參訪一些藥廠與法國健保官員。當時有個主題就是講藥品。
法國以前跟台灣一樣，藥廠都很小，沒有國際競爭力。但是經過改革後，這些藥廠併購成三、四個大藥廠，藥甚至可以進口到台灣。我們就想知道他們怎麼做。
法國其實開放競爭，全國的藥由健保統一採購，他們的健保訂某個藥多少錢，全世界的藥廠來競爭。但是並不是只要藥價低，還要有品質，要經過檢驗。所以，法國的小廠沒辦法活，就併成3、4家大廠，就愈來愈好，可以跟國際競爭。
我回來後建議，台灣是不是學法國，採購不應該由醫院去買，應該由健保決定多少錢。像阿斯匹靈，有的1元，有的0.2元。你可以說，要求買1塊錢的品質，這樣所有的藥廠就會往好的做，醫院也不必去賺藥差的錢。
在法國，他們設三個總藥局。他們送去醫院的藥都是一盒一盒、保證沒開封、沒散裝。你到全國藥局拿的藥都一樣。如果買藥品可以賺到錢，國家賺就好了，為什麼給醫院賺？現在，台灣的醫院為了要省成本，（採購藥品價格）當然愈壓愈低，所以藥廠就做更便宜的藥。愈做，成本不夠，品質就差了。
台灣的藥參差不齊，有些你吃了10顆也沒有用。我們要這樣子的藥嗎？
為什麼健保署不能改革？
他們不敢做，我猜。假如醫院看病只看到11月，怕民眾會抗議。
但健保署為什麼要怕民眾？現在政府有一個普遍的現象，就是怕老百姓抗議。這個是不對的。你覺得對的事情，就應該去做，不要怕。
民眾看不到病怎麼辦？
可以看急診，另外也可以到還有開業的診所，民眾到開業的診所看，要付一部份的錢。
解方二 提高輕、急症自付額
所以，第二改革方向是提高急症、輕症自付額。
為什麼會有醫療浪費、領很多藥？這是因為自付額太少。歐洲的自付額都比我們多，大概佔一成、兩成，日本的門診也要自付三成。
台灣的急診會被塞爆，也是自付額太低。在新加坡，看一個急診大概要四千台幣，他會叫你在那邊坐，等等輪到你。我們這邊不是，去就要馬上看，不看還要打人，哪有這種事？
對輕症或急診，應該增加自付額，讓健保可以大部份用在重症上。
因為重症一次要花很多錢，不管是手術，還是癌症、電療、化療，都是要花很多錢，會讓人真正變貧窮，而不是看感冒的錢。
除非貧戶，國家應再用另外的錢去幫忙他。
第三改革方向是轉診制度。
解方三 不轉診，就多付錢
現在的基層，尤其是地區醫院，倒了一大堆，因為病人一來就是要到醫學中心或區域醫院。所有的醫院因此軍備競賽，愈弄愈大，買各種高貴的儀器。
其實一般民眾的輕症，在大部份地區醫院或基層就可解決，讓家庭醫生了解你一家人生什麼病、有沒有遺傳毛病、怎麼樣做預防注射、怎樣促進你的健康。
我在台北榮總時，就讓人在支援的金門醫院做這個。每個家庭有什麼毛病、吃什麼藥，電腦建檔管理，試試看個人化的照顧。病人沒有藥了，醫院就主動通知他應該來，而不是被動看病。
台大醫院承接金山分院，我跟院長黃勝堅（現任台北市立聯合醫院總院長）建議，應該做這個，他後來做得很好。
為什麼轉診制度做不起來？
沒有強制，民眾不必到基層診所或地區醫院，就可以自行到醫學中心就醫。每個人認為，自己的病是最重要的，所以他要到醫學中心看，要用最好的儀器，最好每天都照CT。
應該用制度強制轉診。如果沒有轉診，就加重部份負擔，讓民眾多付一些錢，大家就會衡量。
這件事，在半年、一年內不能做嗎？
他們不敢做。我去衛生署以後，就慢慢知道，我們台灣的公務人員，他們最大的目標其實就是「無過」，不要發生錯誤、不要被K。
而政黨輪替，沒有把這些公務人員當成自己的人，沒有尊重專業，繼續照顧他們，反而覺得這是前朝的人，就會發生問題。公務員怕都來不及了，還要替你做什麼事？你講一句話，我才動一下。
現在整個政府的態度，都是多一事、不如少一事，不要發生事就好。
現在醫療服務供過於求嗎？
現在是做太多了。本來只要做10個病人就可以，但現在為了搶病人，就做超過十人，但你的給付點值從一點1元，變成0.7元、0.8元。
雖然收入還是增加，但做多了，累死了。
醫院的醫生常從早上看病人，看到下午3、4點，很可憐。
我也是覺得很不捨。
大家都在成本競爭？
對。但其實這不是人類社會進步的（推力），最重要的應該是創新。但是現在如果這樣血汗，醫療人員能有創新的治療方法、手術嗎？他沒有時間去想。
價值取向，不是價格導向
健保的思惟是為全民省錢，是價格的思考，卻沒有長遠的政策規劃？
沒有一個價值的思考。全民健保或是老百姓的健康，是一種價值。你如果都用價格去想，多少錢可以配，我想是沒有長遠眼光。
我們要的其實是民眾都很健康，萬一生病，可以得到世界上最好的醫療照顧。
台灣現階段來說，大概可以達到這個程度，但是犧牲了這些醫療人員。
像我服務過的台大、榮總，我都希望醫生一方面要懂得照顧自己的健康，第二要有時間去想創新。
如果一個產業或是一個社會，都沒有什麼創新，只是follow（跟從），我想是不會有進步的。（謝明玲、黃惠鈴、張以潔整理；英文版同步上線www.cw.com.tw/english）
