「就讓我死一死！」86歲的阿卿嬤向家人哀求，她因肺炎住院，積極救治對她來說有如折磨，她寧可回家等死。捨不得她受苦，親人聯繫彰化縣員郭醫院安寧專科醫師郭亭亞，希望執行居家安寧。
這一聯繫，卻逆轉了阿卿嬤的人生劇本——她如願返家，卻沒有「等死」，反而從臥床復健到能走出家門，甚至重拾操盤股票的樂趣。劇情翻轉，關鍵在年僅31歲的郭亭亞率領醫療團隊，到府緩解她的病痛。
郭亭亞是員郭醫院院長郭鐘添的女兒，兩年前父親喚她返鄉，交換條件是「全力支持做她想做的事」。這打動了當年仍在台大醫院擔任家醫部總醫師的郭亭亞，她甘願收拾行囊，南下至小鎮醫院上班。
在員郭醫院兩年間，她已替40人執行居家安寧療護，支持病人在熟悉的家中走完最後一程，是她從醫以來最在乎的事。
然而阿卿嬤還不是末期病人，雖有心衰竭、慢性肺阻塞等慢性病，「我覺得還有一點機會，」郭亭亞觀察到，阿卿嬤有好幾位家人共同照顧，於是決定把醫院搬到她家中。
「移動醫院」讓病人在家康復
聽來魔幻，其實郭亭亞做的是健保署2024年7月起試辦的「在宅急症照護」。她和護理師、藥師一起到阿卿嬤家中問診、施打抗生素，減緩氣喘、發燒等症狀，並且替阿卿嬤整合了5個科別的藥物。
郭亭亞雙眼發光地說，居家醫療團隊好比「霍爾的移動城堡」，四處移動的目的是讓人能在家生活到最後一刻。
這座「移動醫院」天天到府，10天內就陪阿卿嬤度過急性期，直到她恢復食欲。
多數居家醫療團隊會在此時結案、離開，員郭醫院醫療團隊卻不輕易放手，接著啟動「急性後期整合照護計劃」。這項計劃由健保給付，針對腦中風、骨折、心臟衰竭或75歲以上的衰弱高齡者，在他們病況穩定後安排為期至少3週的密集復健。
員郭醫院物理治療師蔡鐘誼為此踏入阿卿嬤的家，了解她「想過什麼樣的生活」。比起肌耐力、肢體平衡等數值，治療師問了更人性的問題。
「她想像以前一樣，能走去社區據點做活動，」蔡鐘誼說，阿卿嬤臥床多日、四肢無力，但立下這個目標後，3週的肢體訓練已讓她有力量起身，能在外籍看護的陪伴下走出家門。在醫療與生活之間，員郭醫院替病人鋪上橋梁。
長年以來，醫師開腦清除血塊、於冠狀動脈置入血管支架，手術成功率都在八成以上。但是，病人的心臟會跳，不表示從此高枕無憂。
由於病人的認知與行動能力已受到損傷，術後6個月被稱為「黃金治療期」，得靠密集復健重拾自理能力。
郭亭亞說，「沒訓練好就直接返家，可能又跌倒、臥床，就像掉下懸崖，變成國家、家庭的照顧負擔。」
急性後期照護為何罕為人知？
健保署自2014年推動急性後期整合照護計劃，希望減少長照負擔，每年收案人數卻只有1萬多人。台灣長期照顧物理治療學會理事長林佩欣分析，醫院個管師要判斷病人有「復健潛能」，然而術後第一個月，病人可能嚴重到全癱，不符收案條件。
術後一個月內收案的限制，導致許多病人錯過密集復健的機會，其次是執刀的大型醫院不願意將病人下轉到地區醫院，「很多醫院是為了應付健保署才做的，」林佩欣表示，當多數病人不了解急性後期照護，就無法爭取。
全台200多家醫院執行急性後期照護計劃，也只有少數承辦居家復健，更只有員郭醫院主動替病患銜接居家醫療。去年健保署署長石崇良為了解員郭醫院如何做到，還特地南下參訪。
「簡單講，就是不賺錢，」郭亭亞解釋鮮少醫院投入的原因，1位治療師在醫院開課，1小時能帶領10個病患，但治療師到家裡只能服務1位長輩，同樣要花1小時；居家復健並不符合經濟效益。
為串接居家醫療和急性後期照護，員郭醫院聘僱個管師，架設系統記錄病況、整合醫藥建議，做了許多健保不給付的服務。
從結果來看，接受急性後期照護的病人行動能力大躍進、管路移除率和再入院率都有良好成績，健保署因此多次造訪，撰寫成果報告。不過，醫院依然要面對低利潤的經營挑戰。
郭亭亞不斷對內說服，「我們走在政策方向上，而且這是地區醫院的核心任務，我們已經領先了。」
作為藍海先行者，可能顯得好傻、好天真，員郭醫療團隊選擇勇敢前行，連郭亭亞的母親藥師陳婉淑都跟著投入居家醫療，她說，「女兒不是回來幫忙的，是帶著我們一起忙。」
郭亭亞的私心，則是追求快樂。當她走出白色巨塔，踏入病人家裡，醫病關係瞬間拉近，病人成了在地朋友。居家醫療團隊每次離開都帶回滿手農產品，她笑道，「我們護理師都選中午去病人家，跟他們一起吃飯，晚一點到，家屬還會留飯給她。」
現代社會的醫病關係緊張，訴訟、糾紛層出不窮，居家醫療卻讓郭亭亞的團隊搭著時光機回到醫病互信的舊時代。
郭亭亞離開台北後，天天開著雙門越野車穿梭田埂路，到訪病人家，「跟團隊、病人一起努力，我是真的很快樂。」
（本文出自天下雜誌，原文標題：離開台大醫院到彰化小鎮！她的「移動醫院」如何逆轉86歲「等死」奶奶？／責任編輯：吳佳珍）
