高齡社會從來不缺乏「長照悲歌」的新聞。
去年12月，台南市歸仁區一名56歲許姓男子持刀刺殺失智母親，隨後自殘，原因在於不堪長期照顧的壓力。同時間，還有兩案正在進行法律程序。其一是桃園市蘆竹區一名42歲吳姓男子不堪照顧脊椎開刀的69歲母親，於去年6月涉嫌將她勒斃，伴屍7小時才電話自首。
其二是去年高雄市新興區的案件，一名62歲的吳姓女子獨自照顧高齡99歲的失智父親，不堪長期壓力，持刀殺害父親後，又試圖輕生被救回。
筆者本身是家庭醫學科醫師，長期協助高齡衰弱與生命末期等失能的病人，對於病人與照顧者的痛苦，或許約略能夠感同身受。說「約略」，是因為我們在診間、甚至親自居家訪視提供醫療的時刻，都只是病人與照顧者漫長生命旅程當中的一個小小切面。
他們所承受的痛苦與辛酸，除非親身體驗，恐怕不是你我能夠真正想像。
「長期照顧」乃指對身心功能障礙者，在一段長時間內，提供一套包括長期性的醫療、護理、個人與社會支持的照顧；其目的在促進或維持身體功能，增進獨立自主的正常生活能力。然而實際上，多數的長照個案一旦進展到這個階段，就很難回頭了。
因此，筆者在本文不從長照的服務內容與輸送來談這個問題，反而是從預防醫學與安寧緩和醫療的角度，嘗試找出一些解方。
減少長照悲歌，從個人「自我保健」做起
如何減少長照悲歌？筆者提出兩個重點，要從自身做起。
第一，避免落入長照，個人的預防保健至為重要。如果把長照的疾病類型分成4類：神經相關、高齡老衰、精神疾病、兒童特殊疾病，前兩類是我們自己可以積極預防的。
以神經相關的疾病來說，「腦中風」是十大失能原因之首。健康的飲食（低脂、低鹽、低糖、高纖）、體重控制、運動、戒菸、少酒、三高的篩檢（高血壓、高血脂、糖尿病）與治療、治療心律不整，這些都是重要的預防策略。請與自己的家庭醫師或專科醫師密切配合，不要等到腦中風造成永久的神經傷害，才來後悔。
筆者也曾在診間遇過一些看似瀟灑的病人，對於上述建議嗤之以鼻、覺得人生只要快樂就好，「反正事情發生，就死了算了」。
我必須負責任地回應他們，「抱歉，以台灣的醫療水準與可近性，您通常死不了，而且後續必須依賴他人照護很多年，這會是很沉重的折磨與負擔。」
以居十大失能原因第二位的失智症而言，其中「血管性失智」的防治，與腦中風的控制心血管危險因子是一樣的預防方式。即便是最常見的「阿茲海默症」這樣與基因相關的疾病，其惡化的原因也與心血管危險因子有關，也因此若能做好上述生活調整與醫療輔助，等於同時預防兩種失智症。
除此之外，減少反覆的頭部撞擊、矯正假性失智的背後原因（如感染、甲狀腺低下、低血糖、營養不良、電解質不平衡、酒精過量、藥物副作用、長期失眠、憂鬱症），同時積極用腦、參與社交生活，都有助於失智症的預防與延緩。
神經相關的疾病還可能來自損傷，如脊髓損傷、顱內出血、脊神經病變。因此，跌倒的預防、交通等意外事故的防治、病人本身的正確姿勢與使用方式（包含佐以理想的衛教與復健介入），都很重要。
在高齡老衰相關的疾病方面，主要的預防工作著重在以下疾患：高齡衰弱、跌倒與骨折、關節疾病。
「高齡衰弱」是描述老人的一種易受傷害狀態，很容易受到外在環境與身體的變化而造成健康功能的嚴重衰退。臨床上的表現與肌少症、免疫神經內分泌的失調，息息相關。
常見的五大徵象，包含體重減輕、自覺體力耗竭、虛弱、活動緩慢、活動量減少。透過篩檢，我們可以偵測出這些易受傷害的族群，找出可逆因子，提供運動與營養處方，減少不適當的藥物，進而扭轉持續衰退的劣勢。
許多老年人的生命轉折點，起因於一次嚴重的「跌倒」事件。跌倒的後遺症，可能包含骨折、頭部外傷、顱內出血、硬腦膜下出血、脊椎損傷、軟組織損傷。嚴重者導致失能、照護困難、經濟損失，甚至進展至死亡。因此，「保密（骨密度）防跌（跌倒）」人人有責。
跌倒的內在原因（慢性疾病、感官異常、姿勢性低血壓、退化性關節炎、鎮靜安眠藥物）與外在危險（照明不足、地板溼滑、動線阻礙、高低落差、缺乏扶手）都是可以矯正的。而骨質疏鬆與骨關節疾病的治療，也至為關鍵。
老年人其他預防失能的重要措施，還包含疫苗（肺炎鏈球菌、流感、COVID-19、帶狀皰疹）、癌症篩檢、感官（眼、耳）與齒牙的維護、運動習慣、以及認知功能與社交的維持。身體、心理、社會、靈性的安適狀態，是需要恆常去經營的。
自主決定「生命停損點」：預立醫療、緩和醫療
第二，為生命設下停損點。預立醫療自主計劃以及安寧緩和醫療是停損的關鍵。
每個人終有一死。我的許多老年病人親自告訴我，他們並不怕死，而是怕拖、怕痛苦、怕失能、怕依賴、怕沒有尊嚴、怕給配偶或小孩增加負擔、怕親人為了他的醫療決策或身後事起了爭執傷了感情。事實上，國內已有相關法律《病人自主權利法》與《安寧緩和醫療條例》，替我們的生命設下停損點。
依照《病人自主權利法》，病人能夠在醫療團隊的協助之下進行預立醫療照護計劃（或於健康的時候提早預立）。當疾病進展至以下5種狀況：末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人狀態、極重度失智、以及中央主管機關公告之特殊病症，可以依病人意願終止、撤除、或不施行「維持生命治療」或「人工營養及流體餵養」。
舉例來說，以往最知名的王曉民植物人狀態，如有完成這樣的預立程序，就能在植物人狀態3個月（如果是腦病變造成）或6個月（如果是外傷造成），經兩位專科醫師判定、以及安寧緩和醫療的評估處置，移除身上所有的機器與管路，平安自然善終。
就算來不及簽署《病人自主權利法》的文件，在生命末期仍有《安寧緩和醫療條例》的善終屏障。
舉凡癌症、運動神經元疾病、器官衰竭（腦、心、肺、肝腎）、末期衰弱老人、末期骨髓增生不良症候群等末期病況，都已經被納入安寧緩和醫療的健保給付。
病人能夠接受高品質的醫療團隊照護，醫療團隊也能夠依照病人的意願書、或者家屬簽具的同意書（病人意識昏迷或無法清楚表達意願時由家屬代簽），不施行心肺復甦術或維生醫療。此時照護的重點在於舒適度，追求病人與照顧者的生活品質，而非延長瀕死的時間。
附帶一提，照顧者本身的自我照顧也很重要。筆者在診療病人時，通常會把其照顧者一起納入診療對象，協助他們進行疾病篩檢、慢性病治療、以及心理精神健康評估。穩住照顧者才能真正穩住病人，兩者的健康照護其實密不可分。
英國女王伊麗莎白二世在過世前兩天，還能夠親自任命外交大臣特拉斯成為首相，這是多麼令人羨慕的福分。我們自己能做的，就是著重預防保健，避免落入需要長照的處境，然後為自己設下停損點。
果真發生嚴重失能、生命急轉直下時，就不要拖延瀕死的過程。生如夏花之燦（樂活），死如秋葉之美（善終），或可減少長照悲歌，快意人生。
（本文章反映作者意見，不代表《銀天下》立場；責任編輯：吳佳珍）
（本文作者彭仁奎為台大醫院家庭醫學部醫師）
