「醫生，阿貴阿嬤背上的傷口，今天沒有人換藥。」照顧服務員阿娟焦急地告訴我們。
「是的，我知道前幾天阿貴阿嬤打電話，請診所的人帶她到診所，王醫生把紅腫化膿的地方劃開、協助包紮和換藥了。阿嬤昨天也有到診所，今天就不知道了。」醫生說。
「但是醫生，我只有一三五到家裡服務，而且我也不能換藥。怎麼辦才好？」阿娟苦惱。
「沒關係，你已經很努力，謝謝你主動告訴我們，真的沒辦法的時候，就送她去醫院，畢竟這是制度造成的問題。」醫生說。（編按：根據衛福部現行規定，傷口照顧是醫療行為，須由醫護人員處理）
類似的狀況和案例，幾乎每天在各地長照現場發生，居家或長照個案的傷口照護，已經是無法忽視的問題，也是體系尚未解決的難題。傷口換藥，這一題，真的很難嗎？
三輸局面：照顧中斷、消耗醫療資源及護理人力
傷口，可以說是居家照護的品質指標，傷口問題可大可小，小則毛囊炎傷口拖到紅腫化膿，大則受壓側壓傷持續惡化，不分大小，時間拖久了，就是消耗。這種情況愈來愈多，隨著愈多獨居、雙老、自我照顧能力有限的家庭出現，是主要的原因。
俗話說「預防勝於治療」，道理大家都知道，實際上我們經常眼睜睜看著個案的傷口每況愈下，最後送進醫院。不但照顧服務中斷，也消耗珍貴的醫療資源、稀缺的護理人力，造成「三輸」的局面。
所有專業人士都知道，傷口要好，營養不能少，翻身擺位要正確，加上現在已經出現許多高級敷料，可以大幅縮短換藥時間，1天甚至3天一次，減少組織感染的發生。結果，技術知識都知道，總是做不起來，暴露出醫療與長照合作不佳的窘境。
回到我們阿貴阿嬤的案例，背部無法自理的傷口，該怎麼照顧、怎麼換藥？
1.安排長照交通接送，每天到診所追蹤換藥，但是每月接送額度有限，目前制度無法支持，家屬仍需自費接送。沒有家屬，怎麼辦？
2.照服員或居家護理師到家裡協助換藥，目前制度不支持。護理師到宅評估傷口和換藥，不要說每天2至3次，每天1次都有困難。依賴自費訪視，有幾個家庭負擔得起？
3.盡可能減少換藥次數，健保應適度開放先進敷料規範，接受居家醫療，長照失能等級7級以上個案得以使用先進敷料，減少併發症和換藥次數。假如健保擔心濫用，也可以設定每一年可以處方的片數，醫師可以視情況，合理地使用先進敷料。
4.照顧的部分，傷口需要天天呵護，照服員是最佳人選。醫師的監督之下，照服員應該可以執行傷口換藥的任務。同時，健保也應該讓居家護理師可以密集訪視，每週至少2次，由醫師出示密集護理訪視醫囑。護理師換藥之外，也可執行相關衛教，例如擺位及營養等，與照顧服務單位協作。
5.平時並非每天進場的照服員，在傷口出現的情況下，應該開放每日至少1次進場，照顧管理單位應主動邀請醫師撰寫長照醫師意見書，視為遵循的照顧處方。
台灣很快就要進入超高齡社會，居家傷口照護是最常見的問題，我們一定要跳脫傳統窠臼，以監督取代限制，以培訓取代資格，醫療與長照協作才能解決問題。（本文章反映作者意見，不代表《銀天下》立場；責任編輯：吳佳珍）
（本文作者為台灣在宅醫療學會創會理事長、都蘭診所所長）
