90歲的S奶奶有失智症已經好幾年了，雖然還可以跟家⼈有簡單的⽇常對話，但是坐在椅⼦上和躺在床上的時間愈來愈多，腳沒有太多⼒氣下床，去廁所也需要⼈家攙扶。
原本都是家⼈輪流回來陪S奶奶⼀陣⼦，但是這⼀年體⼒⼜更差⼀些，⼤家不放⼼，請了印尼的Yuri在家照顧，Yuri很認真負責，中⽂也講得不錯，住在公寓⼆樓的S奶奶和Yuri兩個⼀起住，兒⼦女兒上班繁忙，但是下班和假⽇都會抽空回來陪媽媽，天氣好的時候，⼤家也會⼀起攙扶S奶奶出⾨去公園曬曬太陽。
過完年後，S奶奶吃東⻄開始更困難，家⼈在猶豫要怎麼處理的時候，S奶奶就因為發燒、嗆咳，緊急叫119送往醫院急診，發現是吸入性肺炎⽽住院⼀個⽉。
終於，住院⼀個⽉後醫院說S奶奶可以出院了，但是看來精神很不好，要出院時護理師說S奶奶在醫院都很激動、⽇夜顛倒睡不好，⽽且都沒有⼒氣⼀整天躺在床上，有的時候還會⼤吼⼤叫，所以開的藥要回去記得吃。
回家後怎麼進食？怎麼上廁所？睡不好怎麼辦？會不會⼀直躺著不動了？誰要來照顧？原本的床還可以睡嗎？照顧可不可以負擔得起？要不要送機構？會不會⼜再住院？再來⼀次，S奶奶能夠度過嗎？
千頭萬緒縈繞在⼼中，晚上睡不著的，不只是S奶奶⼀⼈⋯⋯。
長輩出院照顧注意三件事，避免再度入院
住院對長輩，尤其是失智症長輩是⼤衝擊，⾃⼰⽣病、在不熟悉的環境、⼈多吵雜，甚⾄因為太過激動⽽被約束，出院後除了要處理疾病外，穩定情緒等都是⼀⼤挑戰。因此，回到家中，通常會有⼀個⽉的不穩定期，且需要適當的步調、資源安排，才能逐漸回歸⽣活。
通常，需要經歷三個階段：穩定整體病況、發揮現有能⼒回復⽣活，最後才會進入穩定期。
這當中，還可能⾯臨各種節外⽣枝的情形：再次發⽣疾病、有跌倒和壓傷出現等等，甚⾄直接⾯臨到疾病過於嚴重，直接提供臨終照護的情形，也是在宅醫療醫師的⽇常。
那麼，若有長輩因為衰弱或失智症住進了醫院，⽽現在即將要出院回家。在讓長輩回到家之前，我們需要注意哪些事情呢？
第⼀步，確認長輩的精神狀態和反應能⼒是否有明顯的落差。
第⼆步，觀察長輩的呼吸狀況是否費⼒或呼吸急促。
第三步，需要注意長輩的食量和走路能⼒，以及如何上廁所。
出院後，⼀⼤擔⼼是長輩是否會再次住院。如果第⼀步和第⼆步中有⼀個答案是「好像是」，確實很有可能會再住院。
因此，長輩出院後就立刻有醫療照護團隊協助會比較好，最好是有熟悉狀況的家庭醫師和護理師⼀起評估，給予建議。我們會評估⼼肺功能、有沒有可能的發炎感染狀況、長輩的⽤藥是不是有衝突需要調整等等。
如果第⼀步和第⼆步沒有問題，⽽是要觀察第三步，表⽰長輩的病況相對穩定。此時，建議可以積極尋找長照服務的介入，開始進⾏能⼒提升計劃。這包括飲食安排（如語⾔治療師、營養師）和⾏動安排（如物理治療師、職能治療師），以提⾼長輩的⽣活能⼒，或許可以回到住院前的⽣活狀況。
Ｓ奶奶的真實歷程：呼吸治療師、語言治療師共同介入，從肺炎恢復到可以繼續唱日本歌
Ｓ奶奶，後來出院後⼀回家就發生肺炎，不過因為評估肺炎情形算中度，不是很嚴重，團隊便開始「在家住院」的服務，每天去家中打抗⽣素，並且定時抽⾎，經過約⼀週的治療後終於將狀況穩定下來。在肺炎治療好後，S奶奶還有⽩天昏昏欲睡的情形，經過藥物調整和減量後，精神漸漸恢復。
看到這轉變，呼吸治療師開始到家中教導S奶奶呼吸練習，增加肺活量，語⾔治療師同時間評估S奶奶吞嚥和呼吸能⼒，幸好S奶奶很喜歡唱⽇本歌，透過⼀起唱歌的⽅式和吞嚥練習，S奶奶的吞嚥狀況因此就有很⼤的改善。⽽在活動⽅⾯，S奶奶體⼒比較虛弱，但初期的物理治療師協助移動能⼒訓練，也讓S奶奶沒有再更衰弱無⼒。
等到進入穩定期，Yuri與家⼈照護能⼒都提升、狀況也比較穩定，相關團隊就逐漸減少去家中的次數，讓S奶奶回歸⽣活，直到S奶奶⼜有功能退化時再度安排適合的夥伴服務。在這樣即時、隨時彈性調整、彼此⽅向⼀致、且以家庭為中⼼的照護下，S奶奶三年間僅僅因為脊椎發炎再度入院⼀次，其他時候還能好好在家看電視、唱⽇本歌曲。
找到信任的家庭醫師和護理師，陪伴長輩⽣活到最後
在⾯對長輩晚年的階段，可能會⾯臨多重疾病的交雜，⽣活品質不易維持，因此需要更多的照護和⽀持。這不僅包括吃喝拉撒睡的基本需求，還包括經濟壓⼒、⽣活地點和如何⾯對臨終等問題。
在這個階段，我們需要尋求最適合的照護⽅向，⽽這需要提早的安排，包含找到⼀位能扮演好照護長輩到⽣命最後的家庭醫師和護理師。
這件事急不得，但可以⼀步⼀步來。
⾸先，及早開始很重要。醫師和護理師需要有時間了解整體的情形，才能給出適合整個家庭的照護建議。不要等到出院後才匆忙尋找醫師和護理師，最好在發現長輩衰弱、⽣活無法⾃理時，就著⼿進⾏，找到長輩也投緣、⾃⼰也安⼼的團隊。
家庭醫師和護理師要做的事情，包含需要了解長輩的整體健康狀況，包括⼼臟、肺部、失智等⽅⾯。此外，⼀個稱職的家庭醫師和護理師還需要了解長輩的過去⽣活狀況和應對習慣，以找到與長輩互動的⽅式，並為長輩評估合適的照護⽅向。此外，還需要了解整個家庭和社區狀況、⽣活環境，以便制定適合且具體的照護計劃，減少照護者的負擔。 （本文章反映作者意見，不代表《銀天下》立場；責任編輯：王美珍）
（本文作者為行ㄧ診所所長、在宅醫療學會常務理事）
