過度醫療誰的錯？

台灣人平均一年看十二次病，是美國的三倍。門診有八成會拿藥，一張藥單平均會有三．二種藥，也高過歐美國家的一到兩種。

但這個數字，遠低於一般人的感受。

七十六歲的熊先生有糖尿病、心臟病、白內障，和攝護腺肥大。有三十年病史的他，會自己規劃門診，將固定要看的心臟內科、泌尿科、新陳代謝科及眼科，都排在同一天。

一天四個門診下來，熊先生拿了四張處方箋，以及四大袋的藥。每天他得打兩針胰島素，吞下十一顆藥，還要點多次眼藥水。

吃這麼多藥，真的能改善熊先生的健康嗎？

存過期藥的「小藥庫」

日本頂尖腦外科醫師岡本裕，擔任醫生三十年，寫了《九○％的病自己會好》一書。他提到，吃太多藥，就像做菜放了鹽、糖、醬油後，再多放調味料，不管是整體或個別味道，都嘗不出差別來了。

而且，同時放好幾種化學物質進入體內，會引起什麼反應？「沒有人試驗過，所以無法預測，」岡本裕說，聽起來就讓人害怕。

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和信藥師姜紹青舉例，有些抗生素如果碰到胃藥（制酸劑），會抵銷藥效。有的藥一起吃，則是會加強毒性或有害。

例如，心臟病患使用抗凝血劑，如果遇上阿斯匹靈，或抗發炎的止痛藥，血管出血的可能性將提高。

在台灣，每個慢性病患者，家中都一定有著「小藥庫」，存放每次從醫院拎回來的幾大包藥品。

有高血壓、胃食道逆流，及攝護腺肥大的黃先生，家裡就有小藥庫。三十公分高，四十公分深的三格抽屜，像個小型保險箱，裡頭各種顏色的藥都有。算一算，有二十種藥物。

醫生開藥大方，台灣人愛吃藥，被許多人質疑，是台灣成為「洗腎王國」的主因之一。從都市到鄉鎮，到處都看到洗腎中心的招牌。

美國腎臟資料系統統計，二○○八年，台灣末期腎臟病盛行率與發生率，都是世界第一。國內洗腎診所，更從一九九六到二○○九年，十三年內成長二．六倍。其中，診所洗腎病床數，成長超過八倍。

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另一方面，台灣的藥品浪費，也相當驚人。

今年初，監察委員黃煌雄和沈美真，訪查了各醫療院所。發現民眾所拿的藥，有四分之一沒有服用。這種浪費，估計每年約三百億台幣，可以供應全台小學生三年的營養午餐。其中尤以腸胃藥最浮濫。

每天進急診室「買菜」

此外，醫學中心不斷招攬病人，擴大業務量的做法也很普遍。甚至連台大醫院也不例外。

衛生署統計，去年每家醫院平均每日的門診量，跟二○○○年相比，十年間成長了四四％，急診人次則成長了六九％，手術人次更增加了近五成。

走進台大醫院急診室，連走廊上都塞滿了病床。病人躺在走廊上，任由來來往往的人打量。空洞的眼神，透露著無奈，他們有人已經在這躺了一星期。

台大一位總醫生形容，他每天很重要的工作，就是到擠得像菜市場的急診室去「買菜」—也就是挑病人。因為，「病房佔床率」是考核他行政能力的標準之一。

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挑病人的準則是，不能挑快過世的。最好是挑只需做個檢查，或做個心導管後，就能出院的病人。

因為，住院、檢查，加上開刀，是醫院最佳的收入來源。

所以，醫院也展開一場昂貴檢查器材的軍備競賽。以磁振造影（ＭＲＩ）來說，從一九九七至二○○九年間，機器進口的台數，成長了將近兩倍。使用人次更增長三．七倍。

每年拿走十分之一健保資源的長庚醫院，不論是門診量，或高階儀器數量，都居全國之冠。

光是高雄長庚的神經內科門診，就有十一個診間。週四下午，七個醫生的門診，有上百位病患在門外等候，大多數都是因為頭痛而來。

許多病人一進診間，就要求做ＭＲＩ、或電腦斷層（CT）。理由是，「不照，怎麼知道我腦裡沒長東西？」

「做CT或ＭＲＩ的檢查，並不會改善他的頭痛啊，」高雄長庚醫院神經內科主治醫師黃至誠，對不斷上門要求做這樣檢查的病人，感到無奈。

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一次照三、四百張Ｘ光片

事實上，上門求診的病人，十之八九是因血管收縮造成的偏頭痛，以及肌肉緊繃造成的緊張性頭痛。CT或ＭＲＩ，都無法解釋為什麼你會血管收縮、或肌肉緊繃。

「他們只相信電腦印出來的東西，只相信他家隔壁老王，告訴他的極端例子，」黃至誠說。

有些病人以為，反正有健保給付，這些檢查多做無害。事實上，一張電腦斷層的輻射量，相當於照了三、四百張胸部Ｘ光。

一位資深醫療人員比喻，吸收的輻射量，「就像是你站在太陽底下曬一整年。」

ＭＲＩ則是將電腦斷層的放射線，改為電磁波。如今，愈來愈多人擔心手機電磁波有致癌風險，卻對使用高階儀器沒有戒心。

神經內科專家、高雄長庚名譽副院長陳順勝，以「一時性腦血管循環不全」為例，其中一個發生原因是，病人因頸椎關節炎擠壓到血管，脖子一轉就暈眩，手腳無力。

現在的標準醫療流程是，先做Ｘ光求證，接著做電腦斷層，然後再做血管攝影確認。神經內科會再請病人去掛神經外科，由神外的醫生告訴病人，「你不用開刀。」

陳順勝說，「至今，全世界的實證醫學還無法證明，開這種刀有效。做這麼多檢查來證明診斷幹嘛？」

而且，血管攝影是侵入性檢查，導管塞入血管，病人有中風的風險。

既然如此，究竟是誰，將你推入這些過度醫療的風險之中？

推動過度醫療的三隻手

扭曲的健保制度，是造成過度醫療的第一隻推手。

○二年後，健保以總額的大帽子，限制每年付給醫院的總健保費。現在，這塊大餅分成六區，例如北區、中區等。各醫院的門診、檢查、手術、住院總量加總，然後按各院所佔比例分配總額度，形成衝量多銷的競爭。

台南奇美醫院副院長林宏榮解釋，同區的醫院要競爭同一塊餅，在不知道彼此做了多少醫療診斷的情況下，很容易陷入你贏我輸的「賽局理論」。

「不是為了賺錢，是為了永續經營，」林宏榮含蓄地說。「現在的健保制度下，很多醫院在衝量。」

醫院紛紛結盟，希望享有規模效益。榮總將各地區的榮民醫院吃下來。已經有斗六分院的成大，已與署南醫院和新化分院深度結盟，也曾打算接收新營醫院和北門分院。台大也有竹東、雲林、金山、北護各個分院。更不用說佔了健保十分之一資源的長庚，從北到南都已有分院。

另一方面，醫院也紛紛往不受健保制約的「自費項目」發展。

一位長期照顧癌症病人的醫療人員指出，這幾年，癌症治療出現許多自費項目。從標靶藥物、立體定位放射線，到光子刀、咖碼刀，五花八門的新選項，樣樣都很昂貴。

以咖碼刀來說，一個療程，動輒要花費上百萬。「一般民眾對癌症很恐懼，你要我付出任何代價都願意，」她說。「癌症治療是很多醫院的兵家必爭之地。」

自費的高階檢查項目，更是醫院的金礦。四處林立的健檢中心，發展出各式各樣的套餐。就連以教學研究為主的台大醫院，都設置了全新健康管理中心。願景是，「成為健康檢查的領導品牌」。

大醫院的醫生沒底薪！

以業績做為支付醫生收入的標準，這樣的醫院經營法，是將台灣推往過度醫療的第二隻手。

在醫療日益商品化的趨勢下，醫生逐漸變成類似業務員一樣來敘薪。

在台灣，醫生的薪水，大部份來自為醫院創造的「業績」：看了多少門診病人？照顧多少住院病人？做了多少檢查？以及開了幾台刀？

私立醫院醫生「業績」的佔比更高。大多數醫學中心的底薪，不到平均月薪的一半，有的醫院則僅約五分之一，如慈濟醫院（見下表）。

而有的醫院，是以科部的總業績，重分配當成底薪。還有醫院，更採醫生零底薪制，如桃園某大型醫院。以那家醫院來說，外科醫生能拿到他所創造「營業額」中的一七％，而內科則是拿到一四％左右。

「如果是零底薪，我所有的東西都靠業績。你想，我要不要多做一點點醫療？」某南部大型醫學中心主治醫師，說得很直白。更有甚者，健保給醫生的問診費也很低，還需跟醫院拆帳。醫師花時間問診，不如直接送病人上檢查台、手術台，分到的錢更多。

健保給醫生的「診查費」為二二八元。其中，醫院分給醫生約六成，也就是一四○元。

但是，排病人做十分鐘就做完的「腦血管超音波」，健保給付近五千元，醫生起碼能分到一五％。醫生排檢查所得到的收入，等於他看五．四個病人。

即使有的醫院和健保局協商，每年拿固定的健保費用，醫院仍難避免醫生間的賽局。一位南部醫學中心的主治醫生解釋，從醫生的角度來看，因大部份薪水靠業績，醫生還是願意衝量，「如果我降低門診量、開刀量，別人卻不斷衝量，會吃掉我可以分到的。」

我送你們出國「學習」

推動過度醫療的第三隻推手，是醫院、醫生和藥商、儀器商，大家協同賺錢的共生結構。

今年初，署立醫院集體爆發台灣史上公立醫院涉案人數最多的採購弊案。

從基隆到外島澎湖，總共有九名署醫的正副院長，加上主治醫生、廠商，共超過四十人被起訴。總賄款高達三千萬元。其中，前衛生署醫管會執行長黃焜璋，被求處二十五年重刑。

「這次被抓到，只能說大家玩久了，一直都沒事，就鬆懈不小心，」談到此案，一位熟知內情的儀器商，無所謂地聳聳肩說，「這是遊戲規則，只要醫療裡有買賣，就絕對少不了，多或少而已。」

台北某財團法人醫院，日前要購買一台超音波機器，找來四家廠商報價。第一家報兩百萬，第二家報二二○萬，第三家報一八○萬。

問到第四家，一開口就是二六○萬。儀器商悄悄把醫生拉到一旁小聲說，「沒關係，我會送你們出國學習。」醫生回絕後，那位儀器商立刻轉頭打了個電話，重新出價，機器價格驟降至一四○萬。

醫院購買了價格高昂的儀器，就會儘量多做檢查，快速回收成本。儀器商付出高額「行銷」代價，也希望醫院儘量多使用，再從保養及耗材賺回來。（見一六四頁）

幫助雙方達成多做檢查期望的，就是上門的病人。

一個儀器商舉Ｘ光為例，一張片子能拿到健保補助兩百元。病人上門，即使只斷了根手指，醫院也會「貼心地」幫患者照四面Ｘ光，拿到八百元。「醫院會計算儀器回收率。某些部位的Ｘ光片，真的只是衝量，」那位儀器商說，「半年內絕對能回本。」

醫生多做檢查，不全然為了看得到的金錢，或名聲上的「利益」。醫病關係的緊張與對立，也迫使醫師做愈來愈多的「防衛性醫療」。

全球最常被告的醫生

台大醫院小兒科主治醫師李秉穎，無奈地搖頭說，兒科最難的就是打點滴，因為小孩血管太細，不容易找。

過去，打了半小時，家屬還會安慰自己說，「醫生你要不要休息一下？」現在，只要打一針沒上，就會被罵「沒有醫德」。

醫病對立，造成愈來愈多醫療訴訟。根據衛生署醫事處統計，平均每天，台灣有一．四件醫療訴訟。秀傳醫療體系營運中心副總裁古鳴洲，還曾公開指出，台灣醫師被告率，世界第一。

這讓醫生寧願多做檢查，留下記錄，預防被告。

「病歷上記載我幫他看過手、看過眼睛都沒有用。但我幫他做一個腦波檢查，有用。血管攝影，有用。醫生的過度（醫療），在於醫生有舉證的責任，」高雄長庚名譽副院長陳順勝說。

坐在二樓診間裡，陳順勝看著剛走出去，臉部滿是瘀血的病患。那位病人一進來，就說要拿證明。「我需要先開檢查，有紀錄，才能開證明。法律上需要的都是舉證，」他比喻，「就像為什麼現在愈來愈多行車紀錄器一樣。」

四十出頭，台北榮總神經外科醫師許秉權回憶，他還是總醫師時，曾參與一個脊椎腰椎手術。

當時，這位沒有心臟病史的病人，因手術長時間趴臥，好幾節脊椎受壓迫，病人心律不整、心肌梗塞。儘管緊急縫合傷口，翻過身體急救，卻還是留下行動不便的後遺症。病人的家屬一狀告上法院。

這讓許秉權為病人執行脊椎或腦部等大手術時，只要六十歲以上，就算沒有心臟病史，他也一定做心臟超音波、心功能射出量、肺功能等檢查。

「即使免除刑事責任，民事賠償也是天價。最近幾年，很多案例都到上千萬，」許秉權無奈地說。

轉三科還不知病因

台灣的專科愈分愈精細：各專科下，還有次專科。

分科專門，讓民眾容易找到對症下藥的醫師。但分科過於狹窄、專精，也讓專科醫師無法了解病人全貌。

一位台大醫院家醫舉例：胸口悶的病人，心臟科醫師幫他做心電圖，找不到問題，就會轉到胸腔內科。胸腔科照Ｘ光，排除胸腔問題，卻懷疑是胃食道逆流，轉診腸胃科。轉了三個科，可能還找不出問題。

「過分專科化的後果，第一是讓病人受苦。第二，沒有整體的醫療，『過多』就會發生，」這位醫生觀察。

奇美醫院副院長林宏榮，是急診科醫師，每天都得應付因小病上門的病患。因為台灣就醫太方便，他常看到，小孩子發燒了，可以一天跑兩家診所。半夜燒起來，再跑一次急診。

但病人跑三家的結果，是治療不連續，林宏榮稱為「鋸箭式的醫療」。可能造成用藥重複、藥物彼此拮抗，而且，因療程還沒走完就到下一家去看病，病人也容易產生抗藥性。

醫界已有反省的聲音。對醫生來說，面對日益緊張的醫病關係，醫病間需要的不僅是更多溝通，更是「對症下藥」的溝通。

譬如和信醫院推出「個案管理師」制度，整合病人的各科診斷，成為與病人及家屬溝通的單一窗口。

其實，健保局已逐步開始，從制度提供誘因與管理，促使改變。

健保局長戴桂英指出，目前已有一九○間醫院開設了整合門診，例如馬偕，讓跨多科治療的病人，不需要一個病掛一次號。多種慢性病，也只要看一位醫生。這樣減少病人麻煩，用藥也能整合。

另一方面，健保局也管理高診次就診病人，或對短時間內重複照射醫學影像的醫院，扣減核刪。

從踏入醫院的那一刻，醫生、醫院、制度環境，包括病人，都在打一場過度醫療的攻防戰。

病人必須認清，多治療、多檢查、多吃藥，不見得就是好，甚至可能造成傷害。

跳脫「醫療多就是好」的迷思，避免過度醫療帶來的浪費及風險，病人才能更聰明地保護自己。