心臟外科　七個世第一 — 傳承醫者之道

　下午四點半，高雄長庚肝臟移植中心裡，醫師仔細為遠從菲律賓前來治療的小朋友進行縫合。
　亮白的手術燈下，閃著冷冽銀光的手術刀整齊排列，切下的病肝灰沈沈地置於一旁。
　前一天，一位印尼病患也才在這兒接受換肝。手術房裡，還有來自菲律賓、比利時等地的六位醫師圍繞一旁觀摩。
　在台灣，高雄長庚締造出全球最高的肝臟移植手術成功率。
　由高雄長庚醫院院長陳肇隆打造出的換肝團隊，病人活體肝臟移植後一年的存活率是九五％，五年的存活率也達九一％。這數字高於日本的七六％與六九％，甚至美國的八八％與七七％。
　陳肇隆也是亞洲首例成功的肝臟移植、全球首例未輸血活肝移植、亞洲首例一肝兩受分割肝臟移植等紀錄的創造者。這幾年，他和團隊常應邀支援菲律賓、大陸等地醫院；在高雄長庚，還曾代訓國外百餘名醫師。
　換肝之外，台灣還是換心手術的亞洲殿堂。
七個世界第一

　亞東醫院八樓是心臟外科病房。
　紀念開心手術一千例而設置的偌大的影像牆前，亞東醫院院長朱樹勳，親切地問候換心後複診的黃先生。在朱樹勳刀下，黃先生是全球第一個接受兩顆捐心的換心病人。
　黃先生接受的兩顆心臟，一顆是排斥少、功能較差的Ａ型心；另一顆是排斥厲害，功能卻較強的Ｏ型心。兩顆心臟加上原來黃先生自己的病心，同心協力，讓他免於末期心臟衰竭的死亡危機，至今已經九年。
　塑造了人類史上第一個「三心人」之外，朱樹勳還做過體重差異三．六倍的心臟移植、以及主動脈弓部瘤手術等等，七個世界第一的心臟外科手術。
　今年初，亞洲外科醫學會暨台灣外科醫學會，在台北的學術會議中指出，去年為止，全亞洲換心約千例，台灣就完成了約半數且成功率達國際水準。
改寫世界肝癌治療史

　台大醫院舊棟，檢驗大樓七樓，中研院院士、六十六歲的陳定信研究室裡，靜靜地擺著他和九十二歲老師宋瑞樓，以及五十四歲學生陳培哲的合照。
　台灣這「老中青三代」的肝炎研究學者，改寫了世界對肝炎防治、癌症治療的歷史。
　從確定Ｂ型肝炎是肝硬化、肝癌的病因；主導台灣成為全球第一個、也是唯一由政府施打疫苗防治肝炎的國家；到以分子生物、基因方法研究肝炎，老中青三代的肝炎研究團隊，為人類寫下追蹤肝炎的清楚紀錄。
　根據《發現台灣公衛行腳》，八○年代推動台灣政府全面為新生兒、和國小學童接種Ｂ型肝炎疫苗，民國七十四至八十三年間台灣國小一年級學童的Ｂ肝帶原率，從一一％降至一．七％。
　台大醫院小兒部教授張美惠更指出，疫苗接種後的兒童肝細胞癌發生率，從每十萬人○．五二例，下降到○．一三例。台灣經驗，引導出全球第一篇證實「疫苗可以防癌」的研究。
　「我的夢是把Ｂ型肝炎根除，」坐在研究室裡，陳定信談起接下來的夢想，眼神閃亮。
醫療菁英 傳承日德美

　從外科到內科，從北到南。六十年來，一批批醫療菁英，肩負民眾健康，也締造世界的紀錄。
　這樣的成績有其歷史傳承。
　「日治時代，如果真的會讀書，最好的出路就是學醫，」台北醫學大學醫學人文研究所教授陳永興說，日本政府不鼓勵台灣小孩念政治法律或經濟，也不設這類學校。要升學，只有醫學校和師範學校二途，兩者畢業後在社會上都被稱作「先生」（日文）。
　相較來說，社會經濟地位較好、也較不受政治牽制的醫生，成了許多長輩對家中子弟的期待，這樣的期待，沿襲今日。
　最聰慧的腦袋，經過嚴謹的篩選和養成；就算進到執業系統，還不斷受到「再進修」的要求。
　一九四九之後，台灣受美國影響愈來愈大：第七艦隊協防、大量的美元輸入，愈來愈多醫療人才到美國進修。原來深受德日醫療傳承的台灣醫師教育，也融合了更多美式風格。
　陳定信回憶，二十年前，美國科技顧問賓納德（Bennett）強力建議，醫學院要建立專科與次專科的專業領域，對台灣臨床醫學水準有關鍵的影響力。
　八十三歲，由醫療專業轉入公衛，從省衛生處基層做起的前衛生署副署長李悌元也呼應說，民國七十五年「醫師法」修訂完成前，醫學院畢業，考試拿到執業證書後，今天想開內科診所，明天改婦產科，完全不受管轄。
　但專科醫師制度確立之後，醫師要成為專科醫師，至少要完成專科受訓，再取得專科醫學會認定的證書或執照。
　拿到一項專科還不夠，台灣的醫學教育還分出要有「次專科」。以台灣肝炎之父陳定信為例，他本主修內科，次專科是腸胃消化科，因此，他必須擁有專科和次專科兩張證照。而且，每隔六年，專科與次專科學會更會要求他修滿一定的學分。
　「不能一畢業就一套用到死為止，」他說，「我相信這讓台灣的臨床醫學保持一定的水準，」陳定信認為，醫學是比較能「自省」的專業。
　這批台灣的菁英，也對自己有超高的企圖心。
　心臟外科權威朱樹勳形容，「如果一個人認為他的開刀技術已達到最好，那他的開刀技術就要開始落伍了，」他說，「如果開刀成功率九五％，為什麼不讓它變成九九％、為什麼不讓它百分之百的成功？為什麼不讓它傷口更小、病人痛苦更小、恢復更好？」
　這是為什麼台灣顱顏外科創始人、長庚大學教授陳昱瑞在學習小耳症手術時，會自發地買豬肋骨來練習雕出困難度高的轉折，與凹、凸交錯的耳朵曲線；他也曾在牛奶罐裡縫襪子，以訓練手能在有限的空間中靈活運動，訓練胃切除手術的必須技巧。
打上上千個結的堅持

　陳昱瑞的整型手術以精細、漂亮著稱；他所建立的長庚整型外科，更已有超過五十個國家、近九百位國外醫師前來取經。
　這也是高雄長庚醫院院長、肝臟移植權威陳肇隆要不斷思考怎樣減少病人出血量，讓移植後的病人存活率更好的背後動力。
　因為人體的凝血因子多是在肝臟合成，壞掉的肝臟常無法合成足夠的凝血因子，肝臟移植時，又常因為門脈高壓，有許多不正常的薄壁側枝循環，一碰到血管薄壁就可能造成大量出血。
　陳肇隆因此對每一條血管、膽管，能看到就盡量結紮，十幾個小時的手術，要打上上千個結，儘管「厚工」（繁複麻煩），但他絕對如此要求，而不只以電燒止血就好，因為控制了出血量，就能提高手術成功率。
　這種精神，是讓台灣醫師在旁人都放棄時，還願意想辦法；是讓他們在限制中，更要找出路。
　器官移植和肝炎研究的成果是很好的例子。
　在台灣，每百萬人有七人器官捐贈，遠落後於美國百萬人中二十二人的數字。台大醫院器官移植權威、一般外科教授李伯皇就曾對媒體表示，台灣器官移植醫療水準上的表現並非偶然，因為器官捐贈人數太少，只好磨出好技術。
　Ｂ型肝炎防治的成功，更是因為本土疾病威脅，而發展出獨一無二的台灣經驗。
　早期每五人就有一人Ｂ型肝炎帶原的困境，在世界「數一數二」。
　《醫者之路》書中寫著，中研院院士宋瑞樓在還是台北帝大醫學部四年級學生時，就曾懷疑是某種病毒會引起慢性肝炎、肝硬化甚至肝細胞癌。後來他的確讀到美國有類似的研究，命名為「澳洲抗原」（即現稱的Ｂ型肝炎表面抗原）。
　但他初開始研究時，肝炎與病毒相關，但肝硬化病人有澳洲病原的比例只有一．八％，肝細胞癌病人只有一一．五％，看似抗原與肝硬化、肝癌的關連並不顯著。
　他沒有放棄。他囑咐當時擔任總住院醫師的廖運範，整理了一百多份肝癌、肝硬化和肝炎病人的血清，送到日本，使用一種更敏感的免疫黏著血球凝集法測試，結果證實了宋瑞樓原來的想法，防治工作也因此有了著力點。
　「這完全是先有推測，而且鍥而不捨地求證才能獲得的，」廖運範在《醫者之路》中這麼下了評論。
醫療界的企業家精神

　台灣人的「企業家精神(entrepreneurship)」，也在強化台灣醫療品質上，扮演了重要的角色。
　七○年代開始，私人企業快速的進入醫院產業，民眾取得醫療服務更容易，也加深了醫院間的競爭。現在台灣有七○％的醫療服務量、營業額，都是由私人醫院提供。
　「因為競爭，所以成本要低、品質要好，」台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥說，「專業只能靠專業間的刺激，就會進步。」
　六十七年，台灣成為亞洲第一個實施醫院評鑑的國家；八十四年，台灣實施全民健保，也成了督促醫療品質往上走的動力。
　全民健保讓許多原來高門檻的醫療服務成為可能，病人能夠負擔醫療，醫生也有更多機會挑戰新醫術。
　「健保實施以後，病人就醫沒有經濟障礙；（醫院間）價錢沒有好競爭，就要競爭醫療品質，」從醫生，轉變為民營醫院院長的朱樹勳也觀察。
　然而，全民健保有如兩面刃，一方面推進台灣醫師往前，一方面又左右醫師行為。特別是二○○三年總額預算實施之後，醫師開始變得愈來愈以「成本」，為主要執業考量。
　「健保讓醫師失去尊嚴，一直刪減，太不尊重醫療專業，」換心名醫，振興醫院心臟醫學中心主任魏崢氣憤地說。
　前幾個星期，他曾在台中一家醫院遇見一位三十歲胸痛、診斷後發現是主動脈剝離的女孩。然而開心要一百萬，已經超過當地健保局核准給醫院的額度。結果病人在醫師判斷情況穩定下轉院，不過半天時間，病人卻因主動脈瘤破裂死亡。
　更有許多人指責，健保給付無法反應專業醫護人員該有的報酬，漫長的工時、不平的給付，使得醫界士氣愈來愈低落、選科也愈來愈失衡。
　而且，批評者指出：管理、績效的盛行，更使得部份醫師愈來愈像從事「職業」，而不是「志業」：少了那一份為病人做到極致、以及關心「病人」，而不只是「病」的動力。
　中央研究院院士陳建仁，在肯定台灣醫療體系過去的成就後，也更點出，過度專業化的訓練，讓許多醫師少了基礎醫學的訓練。而且，年輕醫生在學會全人關懷前，就進入了專科分工，對人的了解不夠。
　六十年來蓬勃發展的台灣醫療產業，以及台灣醫師養成的優良傳統上，最近開始受到挑戰。
　陳定信在擔任台大醫學院院長時，每每會在畢業典禮時，對著台下的畢業生說，如果他只把醫療當成職業，他不用努力推動Ｂ型肝炎防治。因為大家都不得肝炎了，就不會有人來找內科醫師。
　「但醫生應該是志業，」他堅定地說，期待在下一個六十年，看到台灣醫師養成的優良傳承。