台大醫院動大刀自我改革 — 白色巨塔要翻新

　由台北市常德街的台大醫院七十五年歷史的紅磚舊大樓，走到中山南路台大醫院土黃色、十四年的新大樓，兩棟大樓距離約五分鐘的腳程。對台大醫學院暨附屬醫院一百一十二年的歷史而言，改革之路卻是漫漫長路。
　總統女婿、又是台大醫院骨科主治醫師趙建銘事件的發生，讓邁向自我改革、進化之路的台大醫院，敲下了令人嘆息的樂符。
　趙建銘事件讓台大醫院比日本或侯文詠的小說「白色巨塔」更白色巨塔，似乎把台大醫院凸顯成一座特權的溫床：趙建銘可以公開代言廠商的產品，同時也不用準時去參加他所屬台大骨科的醫師晨會，又涉嫌介入台開內線交易案……。巧合的是，二○○四年九月，台大醫院正式聘任趙建銘為專任骨科主治醫師；二○○四年十一月，角逐台大醫院院長未果的台大骨科主任侯勝茂借調衛生署擔任副署長，二○○五年二月中，直接升任衛生署署長。
　「如果不是趙建銘，不用等到審判結果，早就要自行滾蛋，台大院方太畏懼權勢，」台大醫學院牙科部專任主治醫師孫安迪直言。
　不過台大醫院院長林芳郁、台大醫學院院長陳定信都指出，趙建銘有公務員資格，一切都依法辦理。
　二○○六年五月二十五日，趙建銘因為台開案被收押在台北土城看守所，十月七日，是具有台大醫院公務員資格的趙建銘必須申請復職的最後期限日，台大醫院卻趕在十月五日中秋節前夕，主動發函給他是否要復職，十月九日，趙建銘已申請復職。
　「由台大醫院院方主動發函，等於是要請他回來，台大醫院簡直是失格！」多名台大醫院醫師感嘆。
　而臺大醫院公共事務室人士出面說明，是依據《公務人員條例》發函給趙建銘的。
　此刻，正是考驗台大醫院是否能做到自我改革？
　現代版的白色巨塔在台大醫院上演？台大醫院向下沈淪了嗎？再一次改革的契機

　其實對台大醫院而言，這也是一個再度加強自我改革、自我改造的契機。
　二○○四年接任台大醫院院長至今的林芳郁為此，在七月中，要台大骨科提出一個改善計劃。不過到九月二十日左右，記者再追問，似乎骨科仍沒有提出對策。
　「趁這個時候，要骨科提出如何教育下一代的方式，要提出一個診斷方案，自己要建立role model（典範）給下一代來承續。有這些想法，大家都要一視同仁，即使對方是總統，要很勇敢去告訴他們，你們這樣做是不對的，嚴守當年該做就要做，」台大醫院院長林芳郁說。醫品不改，無法教育下一代

　當前，是台大醫院第二次要動大刀。
　台大醫院在十三年前，戴東原院長時代開始，歷經李源德六年院長任內，就已經動過一次大刀。在十三年之前的台大醫院，每年所賺的錢全部上繳國庫，每年領用固定編列的預算，當年度不夠支付的花費，第二年再向政府申請。所以當時台大醫院對成本控制的感覺不大，醫師待遇也低，要用的研究設備也常捉襟見肘，申請不到。待遇也只有榮總醫師薪水的二分之一，所以台大醫師夜裡開業或拿病人紅包時有所聞。
　戴東原上任之後，與主治醫師孫安迪不斷向當時國民黨十三全會上書陳情，終於在九年前，申請改制成每年固定跟教育部領多少補助預算，其餘自負盈虧，收入則歸台大醫院。因此，台大醫院向教育部領取的教學醫院醫院預算，由十三年前的十七億，到今年已經降到六億，同時，台大醫院省吃儉用，不僅可以支付醫師較好的待遇，也累積了七十億元的基金。
　戴、李兩位院長，同時也引進績效制，禁止台大醫師開業及拿紅包，但可以依服務績效，多領到績效獎金，使得台大主治醫師的薪水增加了三、四成左右。台大一個主治醫師，如果有公務教職，加上服務績效，約二十五萬元，如果再兼行政職，薪水更高。
　自此以後，沿襲自日據時代的紅包文化在台大醫院已經改善許多。現在只要有醫生敢收紅包，病人可以投訴到台大醫院院長室，但仍然有病人聽說，有依手術難易，分三萬、六萬、十萬的價碼。
　改革仍在持續努力當中。儘管狀況已經改善，但是現年五十六歲的林芳郁，一向是台大醫院的改革派，最近更是明確在台大五、 六十個主治醫師面前，公開宣示，要徹底把餘火灰燼的紅包文化徹底熄滅。
　他已經指派一個副院長專責處理此事。「讓學生知道這樣做不好，已準備好，如果有人因為院方要徹底廢止紅包制度，而要離開，不會可惜。倫理才是最重要的，否則無法教育下一代，」林芳郁說。
　擔任紅包終結者的副院長是負責醫務的何弘能，他在八月接獲林芳郁的交派，目前仍在思索如何徹底解決這個問題，因為目前病人的投訴仍然是匿名的，把匿名信的內容拿去問被投訴的醫生，醫生可以全盤否認，而無從查起。醫學院也進行達爾文進化論

　林芳郁在台大醫院推展柔性的自我改革，醫學院院長陳定信則在醫學院內，展開嚴厲的達爾文進化論。
　現年六十三歲的台大醫學院院長陳定信，為了讓台大醫學院及附設醫院具有國際水準，堅持對台大醫學院副教授級以上的教職進行再評估制。十年來，陳定信從還沒有擔任醫學院院長之前，就一直在推動再評估制度，十年來，因為這個制度，而自行離職的教職醫師已經走了十個。
　陳定信管理的方式是三分法。也就是說，上面的三分之一不用管他，可能會自行進步兩分。中間的三分之一會符合你的要求。底下三分之一，做評估。「把底下五％做評估。你有何困難，已經連續評估兩次都不行，請你走路，」陳定信簡單扼要地說。
　「台大變成一流，台灣社會才有可能變成第一流，」今年剛成為中研院新科院士的台大醫學院臨床醫學研究所所長陳培哲嚴厲地說。
　台大要變一流，台灣社會要變一流，路途其實漫長而辛苦。
　陳培哲感嘆，過去的台灣大學，欠缺領導力與願景，也沒有追求卓越的執行力，台大連世界大學百大排行榜也進不去。近親繁殖，難改革

　他認為現在台大新任校長至少有遠見，接受華碩電腦的捐款，要蓋一座人文館，提倡通識人文。他又指出，醫學院院長陳定信有領導力、有執行力，醫院院長林芳郁雖溫和、保守，卻有執行力。「台灣大學如果變好，台灣一定會變很好。為何會出陳水扁、趙建銘？大江健三郎（日本諾貝爾文學獎得主）才是日本的永恆資產，」陳培哲耿直地說。
　「台大危機在教員腐敗墮落，不求上進，才會反映出來，」陳培哲明白地說，教師一開始聘進來不錯，但很快地老化。
　因此，陳定信讓台大醫學院比台大校本部更嚴格執行教授的再評估制度。
　「白色巨塔」日劇及台劇中，德高望重、具有醫生升遷教授否決權的教授們，如今，在台大醫學院，權威角色逐漸受到顛覆。陳定信在台大嚴厲執行再評估制度，阻力很大。第一次進行時，幾乎全盤被否決。「第二次，陳院長再說明，後來有幾個通過，有幾個不通過，可以看出改革的阻力有多大，」陳培哲說。
　尤其過去的台大醫學院各系所的教授升遷，幾乎都是近親繁殖，找與自己合得來的學生、自己的人、甚至自己的兒子等同質性高的人進來，這些新進教授如何會再評估自己的老師？
　但是基本上，台大醫院仍然是菁英共治型態，兩位院長都很尊重各科的權限。因此，科主任的行事作風，往往會形塑出各科的次文化。白色巨塔所形容的文化不見得能夠完全絕跡。
　成為亞洲級的醫學中心，醫院院長林芳郁與醫學院院長陳定信各自在自己的崗位上努力。
　心臟外科醫師出身的林芳郁近幾年來勤讀管理學著作，他要把台大醫院打造成一個學習型組織，使台大醫院的各種頂尖的外科手術無從藏私，讓困難的外科技術可以公開轉移。九月在台大醫院的國際會議中心地下一樓成立了手術中心。
　林芳郁也在台大新院、暗不見自然陽光的地下四樓打造出可以容納七十六人、跨科共處的主治醫師辦公室。台大醫學院各科教授都各自在各自的科別樓層、各自的研究室內。如今，至少還沒有升任正式教職的年輕主治醫師，可以跨科共處，共同討論學習。
　林芳郁指出，「台大醫院是為了達到教育，讓學生看老師如何看一個病人。」
　此外，林芳郁花很多時間在醫院內，做層層的溝通。他三年來，每年兩、三次的主治醫師座談會、職工（包括所有的行政人員、護理人員、一級主管、二級主管）座談會，以及各種訓練營。「透過教育變革雖然比較慢，但才是真正改善組織的方法。我要把台大醫院改造成一個學習型組織，」他說。
　除了醫師之外，行政、護理部、所有一級主管、二級主管的在職教育，也是林芳郁的執行重點。去年一年，光是針對行政人員，他就開展了三萬五千五百人次的教育訓練課程。
　譬如說林芳郁要教育門診同仁如何對待病人。「我教育他們如何讓病人很高興來台大，如何讓病人來台大覺得受到尊重，」林芳郁說。
　雖然有剛退休的副院長及人士認為這是不可能的任務，林芳郁還是相當堅持要台大門診部、急診部做到extra一％服務（一％的額外服務）。
　台大急診部行政副主任陳慧敏為了推展一％的額外服務，找了六十個「神祕客」擔任六十個病人的家屬，分九個站觀察，神祕病人測了九十三個醫護人員。
　門診部副主任張佩珍也找了三十一個神祕客針對門診相關部門打分數。
　打分數是用五分法，三分以下，相關主管會找來訓話，達到四分的，會得到獎狀與獎勵。
　此外，林芳郁花很多心力在訓練，把每個專業醫師的專業技能變成一個可以公開學習的「知識池」。如成立臨床技能訓練中心、微創手術訓練中心。在這些中心，訓練所有住院醫師及醫學生許多的臨床診治及手術技能。「我在院內最大目標是把每個人能力增強，達到教育目標，包括倫理教育，」林芳郁說。
　林芳郁希望他在台大醫院的軟體建設與美化工程，可以讓台大醫院散發出人文氣息及教育意味。「台大醫院要成為一個對人友好的醫院，」林芳郁說。台大醫生很臭屁？

　林芳郁想要台大醫院留給外人什麼樣的人文意味？他打算在常德街的台大醫院後，文藝復興時期風格的舊大樓前面，要養草植花，要種紫藤。「紫藤會下垂，讓醫生感受到他必須如同紫藤般低頭下，有謙虛的態度，」林芳郁說話輕聲委婉，卻很堅定。
　外面的醫院，如一名馬階醫院的醫師，隨口回答對台大醫生的形容，就是「臭屁」兩個字。
　林芳郁說台大醫學生很優秀，但缺乏謙虛，他在跟住院醫師做教育訓練時，常對他們說，「你是優秀醫生，並不表示你最偉大。」
　身為心臟外科名刀，曾幫音樂界名人許博允開過心的林芳郁，現在除了一個星期開一天的刀之外，其餘都專注在不斷溝通。他有空就閱讀一些管理知識的書。
　他相信，自己的未來生涯自己弄， 「知識、技術、倫理、道德，教學、研究、服務，要成為亞洲最好的大學醫院，」林芳郁說，「目標是要教出最好的醫生。」
　台大的醫學生及醫生，確實欠教育。台大醫學院病理系教授許輝吉指出，台大的醫生有知識，卻沒常識。譬如說替廠商代言，收取費用之事，就是一件沒有常識的做法。
　趙建銘事件的發生，更是讓台大醫院體會到醫生要勇於對於「權與錢」的誘惑說不。
　台大醫院一向給人山頭林立、各有一片天，誰也管不了誰，很難整合的印象。許輝吉指出，如今山頭都老了，退休了，年輕的醫師們應該更加容易整合。
　林芳郁也努力讓醫學院大小要合作。要善用這些老師的智慧，做到最好的研究與服務，讓學生了解你要合作，才有辦法。他強調，未來一定要合作，對外與工研院、中研院、及其他醫院合作、整合，互相協助，大家一起努力把醫療的事情做好。
　有些人長期對台大醫院敬而遠之，總覺得台大醫院很古老與官僚，對病人不夠視病猶親。
　林芳郁認為，未來醫療產業的主角不是醫生，也不是護理人員。「是『病人』來決定你的醫療品質，」林芳郁強調。病人必須受到全人式的對待，能夠得到他想要的，能夠告訴他他想要了解的資訊，並且感受到被尊重的態度。編制有限，練就一番忍工

　另一層的束縛是，台大並沒有因新大樓的建設，而增加了教授等正式編制。一九九一年，台大醫學院教員的編制是四○三人（除了醫學系，還包括其他科系如藥學系、護理學系等），截至去年為止，編制為四四三人，增加不多。陳定信以台大內科教授的編制為例，二、 三十年下來，都是三十二名。
　優秀的醫學生即使想要留在台大醫院發展，也要練就一番忍工，才能等到正式教職編制。因此現在在台大醫院二一二個主治醫師中，有一五○個沒有正式教職，在台大醫學院只能做兼任教師。
　在醫學院老師的編制受到束縛，醫院這邊卻在制度改變之後，加上效率化的經營之後快速成長，使得所謂台大醫學院附屬醫院的台大醫院，像個瘦弱母親下所扶養長大的巨嬰。
　改建前的台大醫院，員工由一九九一年的三五五九人，成長到二○○六年的五一四二人；醫師人數由五五七人成長到九二六人。但醫學院教師兼主治醫師由二○八人卻只成長到二一二人。
　在前任院長李源德不斷追求效率化之後，台大如今也被全民健保總額預算限制卡住了。
　李源德引進很多管理技巧，譬如外包；也建立願景、使命及目標管理；加強跟外界策略聯盟；鼓勵很多醫生去台大管理學院念企管碩士在職進修班。
　如今新的枷鎖──全民健保總額管制，台大醫院不能再一味追求無限的成長。而必須停下腳步自我反省與整頓。「要讓進來的最優秀醫學生，出去也能成為最好的醫生，」陳定信說。
　在台大新院的研究大樓各個科別的樓層各科的公布欄上，每個月都張貼出各科的績效。似乎隨時提醒各科不能超看病人。譬如公告欄上貼著某個科本月是○．九，意指本月做到一點，只能向健保局領到○．九的費用，也就是費用被打了九折，等於虧損一○％。
　台大醫學院內科教授張天鈞指出，健保制度，讓醫療走向平均化。做得好的臨床醫生，被醫院打壓，因為你看病人多了，吃到總額預算，必須受到限制。「自然而然績效拉平，變成大家鬥志不高，共產主義化下去，」張天鈞感嘆。
　舊的束縛、加上新的健保枷鎖，台大醫院很難留住優秀的醫學生。
　六十一年次、台大心理系畢業、美國加州心理博士的黃翔安指出，他在建國中學數理資優班最優秀的、考進台大醫學院的同學們，如今沒有一個留在台大醫院繼續當醫生。有的還繼續在外面外派，必須等到台大醫院有名額才能回去。誰願意留下來？

　台大醫學院病理科教授許輝吉也感嘆他過去所喜歡的台大醫學院的自由風氣。每個人做事是因為看到前輩當中有典範值得學習而留下來，又很自由，可以做研究，即使沒錢，也做得很高興。如今年輕一輩，留在教學醫院，有研究壓力，薪水卻與外面臨床醫師差不多。尤其是外科、產科，法律糾紛最多。沒做好研究，就要被恐嚇再評估，要被解雇。
　許輝吉指出，像能夠進去陳定信的肝炎研究團隊是很幸運，因為該團隊大家庭的架構，有老師在帶，有資源可用，能得到整個團隊的協助。問題是，有多少人有這個機會進去陳定信的研究團隊，共享他的研究資源？
　針對不是最優秀的人才留在台大醫院，「不是第一名、第二名就好，過去表現好的醫師，不是在學校第一名、第二名的學生，而是前面二分之一的學生，」陳定信回應。
　「成績最好的，不見得能夠做最好的醫師。因為每一科要求的不一樣，」林芳郁也這麼說。
　陳定信與林芳郁都認為台大醫院要吸引的是比較有理想性，好為人師，喜歡做研究，不那麼在乎賺錢，而是要有三分之一的自由時間做些研究的人。「基本上，要有點傻，或是要去看精神科的，才會留在台大，」陳定信有點開玩笑卻嚴肅地說，人沒有理想性，那人算什麼呢？
　舊的束縛尚未完全鬆開，新的枷鎖又框住了台大醫院，能夠吸引優秀的台大醫學生留下來的，只有「台大醫院」這四個字的稀有性。
　過去台大的稀有性，讓ＳＡＲＳ期間，台大急診室三百個醫護人員，其中有十個人被感染，但沒有人跑掉。台大工友也自覺很榮耀，廁所掃得比別家醫院乾淨。台大醫院的稀有特質，隨著擴張分院，在降低當中，但是有些科的醫師，稀有性卻在增加。
　在台大醫院住院醫師內科第一年做完之後，有四分之一的住院醫師轉走、轉科，轉到家醫科，因為家庭醫師，可以做健康檢查。而比較累的外科、產科，所受到的衝擊最大。以往台大醫學院成績最好的醫學生申請第一志願的科別是外科。現在則熱中選擇容易開診所、收入豐富、風險低的皮膚科。
　即使加入外科，住院醫師也傾向挑選整型外科（市場大）或挑戰最高的神經外科（有許多未知的領域留待探索）。處理意外傷害病人，必須隨傳隨到，壓力大的一般外科，就很難吸引到醫學生加入。
　束縛要一條條鬆綁，新的枷鎖卻掙脫不掉。但是台大醫院還是要堅守醫界龍頭的角色。對很多棘手的病人，醫學中心是終點站。
　「台大醫院要面對的是醫學的最後一道防線，要處理很麻煩的問題，但給付不會高。醫生負擔很重，又要教學、研究。再不撐下去，台灣就垮掉，」台大醫學院婦產科副教授許博欽點出台大外科醫師的醫力。
　陳定信強調，「台大醫院是醫界龍頭，一定要有實際作為。像在這個傘下面，不要剩下雨傘骨。我們做這些改革，是改革自己。我強勢認為，對就去做。」
　面對全民健保日益虧損的狂風暴雨，大傘下有一些醫生比較消極，看到台北榮總因為健保，已經虧了十幾億元，不禁感嘆，「最後可能只有商業醫院可以存活。」
　「退休算了，問題留給下一代，」這名醫師感嘆說。他記憶中台大醫學院被拆建前，是一片楓葉林，他們早一代的醫學生都在楓葉林下的校舍讀康德與尼采。
　外在環境再無奈，身為掌舵人，仍要好好打理。
　「最好的人進來，是很大的壓力。因為最好的人來這裡，要把他教到最好的出去，」陳定信仍然意志堅定。
　和信治癌中心醫院院長黃達夫表示，「台大收進來的學生，在考試方面比其他人高明，但考的最好，是不是將來最好的醫生，這是很大的問號。台大有沒有建立很好的舞台，來讓人學習怎麼是好的醫生倫理？這是台大醫院反省的好時機。」
　但什麼才是最好呢？醫院新大樓大廳倫理牆上明亮的燈箱打著「我們的信念」，正考驗著台大醫院是否真有勇氣開大刀，自我改革。