白色巨塔　自我改革 — 他山之石：日本醫界

描寫大型醫院內醫師們爭權奪利的日本連續劇「白色巨塔」，無論在日本或台灣都掀起一陣觀劇熱潮。

　在日本，白色巨塔一劇雖已落幕，但日本國民的關心焦點還停留在醫療業界。只不過，主題改為「國立大學附屬醫院的經營改革」。
　原因是國立大學附屬醫院除了提供醫療服務，還肩負教育和研究的重責，「光靠診療收入不可能賺錢，」東京醫科齒科大學研究所教授川淵孝一解釋，這也是為什麼長久以來，國立大學附屬醫院一直能名正言順地得到政府鉅額的補助金，以去年為例，四十二所國立大學附屬醫院歲入額約兩兆三千億日圓中，就有五五．九％來自政府補助。
　有政府財政支援的靠山，養尊處優的「日本國立大學附屬醫院向來缺乏經營管理的理念，」川淵教授指出。三大浪潮衝擊

　「埋頭從事自己喜歡的研究，誰都不問結果，就像特權階級一樣，價值觀與社會需求明顯脫節，」前名古屋大學附屬醫院院長大島伸一批評，「也不想想憑什麼拿國民稅金這麼多？」
　然而，對日本國立大學附屬醫院來說，日子確實愈來愈不好過了。從二○○三年～○四年之間，兩大主管機關——厚生勞動省和文部科學省相繼推出三項新制度——獨立行政法人化、新診療給付體系以及醫學院畢業生的臨床研修（實習）的必修制度，要求國立大學附屬醫院提高經營效率，並追求醫療的標準化。
　首先是厚生勞動省，為了控制漲不停的醫療費，及推動醫療標準化和透明化，在二○○三年導入「各醫療機構總合評價」制度，將原來針對個別醫療行為，無上限地支付醫療費用作法，改為將醫療行為分類成一七二七項，各分類訂立診療給付費用的新方式。
　而所有國立大學在二○○四年四月起，改制為非公務員型的獨立行政法人（國立大學法人），四十二所國立大學附屬醫院，十一所齒學部附屬醫院，也跟著正式進入「經營管理」的時代。
　文部科學省對接受國家補助的國立大學附屬醫院，從二○○五年以後實施「經營改善係數二％」，當醫院收入無法超過成本時，就將從國家一般會計撥入的補助金，刪減相當醫院收入的二％。
　相反地，如果醫院收入超過成本，醫院可自由決定如何運用超過部份，「紅蘿蔔和皮鞭一起出招，」川淵教授指出。
　去年四月起實施的「新臨床研修制度」——取得醫師執照後的準醫生，必須經歷兩年的臨床實習，更讓不少大學附屬醫院恐慌實習醫生的流失。
　由於在新制度之下，準醫生們可以自由選擇實習醫院，原本高達八成的準醫生，留在畢業學校實習，新制度實施後，「兩名準醫生中只有一名選擇在大學附屬醫院實習，」《日本經濟新聞》在去年十一月公布調查結果。
　準醫生們「流動化」的結果，導致地方的國立大學附屬醫院發生實習醫生不足的窘況。例如肺移植和小兒心臟外科堪稱日本頂尖水準的岡山大學附屬醫院，預定招募五十三名實習醫生，結果只有五人報名。
　為什麼準醫生們不再眷戀大學附屬醫院？「很難活躍在醫療第一線，而且很容易被人際關係綁住，」一位二十五歲在一般民間醫院實習中的醫生表示，「一般醫院比大學附屬醫院，還能接觸更多的病例，提高醫療技術。」
　《週刊經濟學人》指出，實習醫生對大學醫院雖然構成教育的負擔，但也是不可或缺的「年輕勞動力」，失去這批大量的年輕勞動力，不少大學附屬醫院的醫生，只好「犧牲研究活動，全力投入診療。」把自己醫好

　其實，日本政府的方針十分明確——希望大學附屬醫院在醫治病人的同時，也要醫好自己「經營不良」的重症。
　已經有不少大學附屬醫院採取行動。
　前名古屋大學附屬醫院院長大島伸一在二○○二年十一月上任時，就明確宣布在一年幾個月內，將三億九千萬日圓的累積赤字，一掃乾淨，他仿效豐田汽車的ＱＣ小團隊（改善職場品管小團隊活動），將醫生、護士、檢查技師等跨部門的二百名員工，分為二十三個工作小組，每小組設定一個議題，一個月內徹底討論，謀求對策，明文列出改善方法。
　大島院長上任第一年就償還一億四千萬日圓的欠款，二○○三年醫院收入超過預定的一八二億日圓，達一九○億日圓，因此，所有兼職護士都被聘為專任護士，引起其他大學附屬醫院的矚目。
　肩負臨床、教育、研究三大使命的日本國立大學附屬醫院，在政府的鞭策下，「迎戰能否兼顧經營與醫療的考驗，」《週刊經濟學人》指出。　■