徘徊夢魘與夢想的兩端

　從前走社會福利路線的國家，像英國、北歐甚至東歐、蘇聯等共產國家，他們感到政府一手包辦的方式，使整個制度都僵化了。其中的醫生、護士，形成一種官僚體系，以保障他們自己的利益為最優先，更新、改良的動機卻愈來愈小。

　而美國靠自由市場的做法，也發現它有很多問題，第一，顯而易見的，是它的醫療成本上漲到一般人都受不了，所以人民一致要求要改革；第二，美國的醫療體制病人沒有那麼多知識和權力，變成整個制度是由醫生、藥廠這些供給的一方操縱。

　美國醫療費用大幅上漲主要的原因，一方面是大家搶著用最新、最好的醫藥與儀器。此外，醫療界為了自己的方便，一直在推動制度改變，例如，他們要求增加更多的住院醫生、護士，這樣就可以減少他們的工作負擔，而醫生又不斷要求更高的報酬。醫生的報酬提高並不只是影響醫生，醫生的薪資高了，護士開始覺得不公平，技術員也覺得不公平，大家的薪水都開始提高。

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台灣的隱憂

　

　現在波士頓地區護士的年薪平均是五萬四千塊美元，而此地獲有碩士學位的工程師的薪水都遠比護士低得多。醫生為了提高他們自己的收入、工作條件，結果造成所有醫療體系成本的大幅上漲。

　我覺得台灣有兩個潛在的危機：第一、將來台灣全民健保的財務、支付、行政管理制度如果沒有建立好，整個健保系統會變成一個政治工具。據估計，全民健保的第一年就要花三千億台幣（約佔ＧＮＰ的三％），以後每年的花費大概都會上漲一○％。這不像高速鐵路或是捷運系統是一次花費，就算做壞了，結束後幾百、幾千億的支出就花完了。全民健保、年金這些社會保障制度，都是百年大計，一旦實施，二、三十年都難以更動。

　因為健保的支出這麼大，有人可以利用這個管道讓某些人獲得好處。而這些錢是來自人民所交的保險費，如果變成政治工具，是所有交保險費的人民共同受害。

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　第二、現在台灣有很多不同的主張，有的建議辦重病保險，有的認為政府只管一部份，其他開放民間。如果照這做法，台灣就是在抄美國最近二十多年走的路。

　我們一直形容美國是一個沒有系統的體制，一塊是聯邦政府管，另一塊是市場來調劑，又一塊是市政府管，還有一些由商業公司供應，如此沒有系統的結果就是讓整個系統被醫生、醫院等供應者來控制。

　美國到今天仍有一四％的人民沒有任何醫療保險的保障。美國的老年人、貧困的人，是由政府利用稅收提供保險。如果政府不提供老年、貧困者保險，美國今天將有三分之一的人沒有保障。現在台灣有人認為政府不必介入健保，如果這麼做，我推測台灣至少有三分之一的人沒有醫療保障，不幸生了重病，只有傾家蕩產。

　

急迫的要務

　

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　台灣現在有很多重要的準備工作。其中最迫切的是將獨立的全民健保財務制度建立起來。這個制度要如何做，其實大家都很清楚，但就是沒有執行。首先，要把現在的公保、榮保、農保等保險都整合起來，這牽涉到把現在分屬不同部會的權益集中。這件事已經拖了兩、三年。

　另一件很重要的事，是要儘快建立一套新的行政制度。本來我在這方面很樂觀，但現在又看到台灣的政治大氣候在轉變，有些台灣本來很好的作法已經受到破壞。比如台灣現在立法院、省議會這些民意機構關說等政治干擾的傳說很盛，誰都知道要撈錢，政府的措施是最好的目標。

　在現在的政治氣候、框架上，要保證社會福利這麼大的事情不受政治的干擾，減少關說、舞弊等漏洞，是一個很大的考驗。

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　像醫生（西醫、中醫）、藥廠、進口藥商、大的教學醫院、私人醫院等，都會自然形成利益相關的團體。現在他們部份的收入來自勞保、公保，有了全民健保後，他們全部的收入由這邊來，他們當然要給政府儘量加壓力。現在護士還沒有組織起來，將來也一定會組織起來。

　有一個很特別的現象，為什麼現在有那麼多人要辦醫院﹖像有些宗教界的人，以前不辦醫院的，最近半年來卻都來打聽。

　

財政的考驗

　

　我相信實施全民健保對台灣引進新的醫藥技術、設備是有幫助的，但這麼大的花費，稍有不慎，會把整個政府社會福利的財政都拖住，政府因而沒有多餘財源做其他的社會保障，包括年金制度、勞工失業的保障與再培訓、貧窮者的福利等等。

　就以美國為例，它不過只負擔老人和貧困的開支，就使它由聯邦到地方的州政府，都沒有財政力量去改良它的教育、治安、環保──不是美國的領袖沒有決心把這些事做好，而是他們想做卻沒有財力，他們的錢都被衛生醫療拖住了。所以柯林頓總統一任後，第一件事當然是復甦經濟，第二就是改革衛生醫療，控制成本上漲。

　去年美國一四％的國內總生產（ＧＤＰ）用在醫療，如果不控制住，到公元兩千年，保守估計至少會成長到一八％。美國現在每年政府、民間收入的增加，一大部份都被醫療費用的上漲吸收掉（聯邦二五％，州政府三五％），這麼沈重的負擔，再加上政府人事開支的自然增加，政府已經毫無財政支出的機動性，衛生醫療的開支已經變成一個無底洞，所以它一定要想辦法把這個控制住。

　台灣開始實施健保的三千億支出，固然以現在台灣的財力是可以負擔，但如果沒控制好，往後成本的上漲會帶來龐大的壓力。做得好，每年增加三百億，做不好，增加五百億，這其中兩、三百億的差距，馬上影響到政府有無機動的錢去應付其他必要的支出。

　不可否認，現在推動全民健保的風險實在很大。有些前幾年該做的，拖到最近還沒完成，像相關法規的立法十八個月前就該通過了，現在還沒在立法院開始討論。這麼複雜的一件事，又因為政治上的壓力，上一任的行政院答應提早實施，一切都很匆促。

　眼前可以立即著手的，是妥善規劃將要成立的全國健保管理機構。我覺得最理想的是能夠成立一個公有民營的公司，獨立經營，建立完整的財務、行政制度。要能阻擋多方政治上的干預，這個機構的董事長必須是德高望重的、能夠堅持原則的人士，多賺一億對他一點也不重要。我覺得像王永慶就是理想的人選。

　無論最後誰來總體負責，只要他能夠把全民健保妥善規劃、進而實施，他是會在整個台灣的歷史上留名的。過去幾十年，台灣全力發展經濟，的確忽略了對一般人民的照顧。現在台灣決心要推動社會福利，這是難得的機會，可以讓台灣的經濟與社會並行發展。

　有一次外交部長錢復跟我談到：為什麼台灣的經濟水準愈高，人民對政府的滿意度愈低﹖我感覺原因之一是台灣的經濟發展與社會福利不能配合，因此很容易造成民間的怨言。

　當趙耀東還在擔任經建會主委時，他找我幫忙規劃年金制度。後來因為政府有不同的意見，這件事就放下來了。目前台灣已經到了可以實施年金制度的時候了。但這種年金不是那種選舉時討好選民的年金，而應是像新加坡那種年金：既能為個人退休後安養需求做準備、又能協助眼前購買住屋的資金。

　回想起來，我的確有些遺憾。