失智媽認不出女兒，母女彷彿死了一次　照顧心態調整3步驟：先把病當「天災」

執業第五年，我成為資深心理師，為了因應評鑑與教學計畫需求，我在醫院開了一堂「失智患者的家屬關懷」講座。週末上午，窗外飄著細雨，聽眾比預期還多，他們臉上都透露出某種焦慮，以及釋放焦慮的需求。

只有一個人例外。

我見過那個女人，但一時忘記在哪個場合。女人年近40，跟其他聽眾不同，她的表情冷靜而專注，看起來就像在幫這場講座打分數的委員。

失智症（現更名為「認知障礙症」，並依其亞型與嚴重程度分類）是非常難照護的疾病，身為照護者，必須要能適應患者的變動，然而失智症狀的起伏並不規律，有時亦非投藥便能穩定。倘若再合併精神症狀，會讓患者缺乏「病識感」（Insight），那時的他們會抗拒服藥、排除醫療，因為他們堅信自己沒病。

一旦走到那一步，家屬便不再期待患者的病情會有任何起色，也不寄望他們能回到先前的狀態。看似認命，其實都是絕望，而絕望則讓家屬成為憂鬱症的潛在族群，缺乏關注的黑數。

因此那堂講座，我的重點放在如何做好心態調適、如何重新看待眼前的親人，讓家屬能對患者做出合理的想像與預判，並使用正確的求助管道。

「有些失智病人，一輩子會死兩次，對嗎？」

女人突然舉起手，然後起身說出這句話。此時我終於想起她是誰，她曾在一年多前參加我的失智症講座，並講述了她的故事。而這句話，正是我當初說過的。

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女人的母親是失智症患者，而且是最燙手的那種：BPSD（失智症合併精神行為症狀。BPSD是她當年的診斷，目前因應中文譯名去汙名化，已改為「阿茲海默症引起的認知障礙症，並伴隨精神病症困擾」）。

女人的母親原本是國中數學老師，55歲即出現早發性失智，類型為阿茲海默症，被迫提前退休。

女人記得，那是個如常的週二下午，母親正在趕國三進度，而眼前是一題中等難度的二次函數。這題讓她花了一點時間思考，順利解題後，過了30秒，她又再解一次。就這樣，一輪又一輪，一整節課都在解同一題，學生從哄堂大笑到竊竊私語，只有她一個人不明就裡。

接著她開始走錯教室、上重複的課程、忘記提款卡的密碼、把鐵碗放進微波爐，連遙控器都倒著拿。直到有天她把學生們當成國一新生時，職涯走到了盡頭。她甚至連國三導師班都沒帶完，就在4月下旬被迫離校。

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畢業典禮當天，校長特別邀她回校上台致詞，她看著手上的小抄，一字一句唸出來，然而就連照著唸，她都擔心出錯。底下的學生哭成一團，但不是因為離情依依，而是心疼一個好人的命運。

典禮結束後，母親的病況迅速惡化，腦袋就像破了個洞，任何交代過的事都留不住。一年後，她開始併發精神症狀，包括幻覺與妄想：聽見同事說自己的壞話，懷疑親戚破門竊財。

她對路過的外籍看護破口大罵，甚至出手毆打，因為她腦中那套盤根錯節的陰謀、千絲萬縷的連結，讓那些看護成了迫害她離校的元凶。

失智症狀已夠嚴峻，精神症狀則讓整個家每況愈下。

親友們的抱怨電話、前主管的規勸留言，或是轄區員警的緊急通知，都讓這三口之家走向崩潰，可能是母親夜半在巷弄中迷路，又或是被某個店家控訴吃霸王餐。

母親的病情，每一天都像擲骰子，一旦失手，只能由父親和她合力送進附近綜合醫院的急性病房。那段路程，是她人生最煎熬的900公尺。

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她永遠記得那一刻，母親在病房門口恍惚地看著她，然後說，「你不是我女兒，我女兒不會偷我的錢，不會把我綁來這裡，我不認識你。」

當時她才17歲，高中二年級，而那天下午形同忌日，因為她跟母親，同時死在了那天。從此之後，她再也無法擁有跟其他人一樣的媽媽，那些曾在校門口送別、放學後勾著手，靠在耳邊講祕密，然後瞇著眼搖頭竊笑的場景，統統被清空了。

她必須在母親與患者的形象中二選一，才能變得堅強，才能不再失望，這是她十多年來，不斷幫母親收拾善後的動力。

因此當她聽到我說出那句話時，她哭了。她第一次感受到，原來這種想法不是逆倫，而是照護者的人性。

「有些失智病人，一輩子會死兩次。」這句話其實是我在實習時聽到的，那時我才剛開始認識失智症。

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失智症狀的殘忍之處，在於它切斷了患者與外界的聯繫。患者的記憶、語言、定向感，甚至判斷力都會逐漸流失，變成我們不認識的人。

在家屬眼裡，他們不再是親密的身影，而是被控制的肉體，無論是被病症或時間接管，他都不再擁有自己。思覺失調、躁鬱患者、腦傷病人等也都有類似的曲線。

時隔一年，女人再度參加這場週末關懷講座，因為她的母親，在兩個月前因急性肺炎過世了。

十多年的搏鬥，她理應要鬆一口氣，放過自己。但她卻不斷想起十多年前，那個認定母親已死的下午。她一直想確認，自己的想法是不是過於冷血，還能不能被失智前的母親原諒。

她說這句話的同時，淚水不聽使喚地鑽出鏡框，於是在場的人都回頭望著她，再同時轉頭看我，這下全場都在幫我打分數了。

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我走到她身邊，慢慢跟她說，這樣想很正常，但並非冷血或絕望，而是更深層的悲傷。因為照護者必須這樣想，才能狠下心為患者治療，才能不去怨懟他們在角色上的不適任，才能逼自己更早熟地去面對人生的關卡。這念頭不需要被原諒，因為沒有誰犯錯，雙方都只是在手無寸鐵的情況下，被命運放到了這個位置。

她的淚水，讓當時的我更堅信一件事，那就是在所有的失智照護技巧中，「心態調整」是最重要的起點。這一切怎麼開始的？

調整照護心態前，先理解失智症狀

認知障礙症（舊稱失智症）的亞型眾多，其中最常見的類型為「阿茲海默症」（Alzheimer's disease），占比約近六成，這也是故事中，女人的母親的罹病類型。

阿茲海默症以發現者愛羅斯．阿茲海默（Alois Alzheimer）命名。這類患者通常會先出現「記憶力」與「定向感」的退化。

簡單來說，大腦是由「神經元」所組成的結構，但阿茲海默症會讓神經元減少，造成大腦皮質萎縮；或讓神經纖維產生纏結，導致神經元之間無法連結，最後喪失功能。

倘若把大腦想像成輪胎表面，它的皺褶就像輪胎的溝紋，皺褶越密，抓地力越強。然而經過解剖，阿茲海默症患者的大腦就像磨損嚴重的輪胎皮，光滑得幾乎看不到皺褶，這正是萎縮後的狀況，而且不可逆轉。

失智症狀除了「記憶力」與「定向感」退化，還有幾個常見的指標。「臨床失智評估量表」（Clinical dementia rating，簡稱CDR）是醫療現場最常使用的評估工具，它將失智症狀劃分為以下六個指標，分別為：

指標一：記憶力

患者一旦失智，通常會從「短期記憶」或「新進記憶」開始退化。從忘記按下電鍋開關、半天前做過的事、曾說過的話，到最後忘記親友的臉孔。由於記憶是被累積出來的，因此累積越久的記憶，反倒不容易被遺忘，這也是為何失智患者時常能記得幼時的情景。

記憶力退化是個敏感的指標，但不一定是絕對指標。

指標二：定向感

定向感指的是一個人辨識「現實時間」及「所在位置」的能力，就像大腦的時鐘與定位系統。當這些系統開始當機，失智患者便無法區辨現實時刻，同時影響導航功能，導致患者開始迷路。

指標三：判斷力

此項指標包含了「能否判斷事情的合理性」以及「能否合理地運用資源來解決困難」的能力。譬如說撿到錢包應該交給警察，天氣變熱應該脫掉外套，遇到陌生人搭訕應該要迴避等。被人重複詐騙，是失智症常見的前期症狀之一。

指標四：社區活動能力

社區活動強調的是「獨立」行動的能力，也包括使用金錢購物的能力，但必須與過往的表現進行對照。失智患者通常會出現社交畏縮的情形，無法獨自進行社區活動，多數都需要人陪伴或被動地配合。

指標五：居家嗜好

這個部分比較麻煩，比較不適用於一般的台灣長輩，因為這項指標在意的是「一個人的生活興趣與家務能力是否退化」。遺憾的是，台灣長輩普遍缺少生活興趣。不過，這項指標強調的是「品質」的退化，在意的是前後差異，例如烹食是否容易走味、清潔是否變得潦草、碗筷是否殘留髒汙等，以及原本的興趣是否逐漸消失。

指標六：自我照護能力

這些能力包括能否自我清潔、如廁與進食。一般而言，失智患者通常會洗澡洗得很隨意，或是根本忘記要洗，中度失智則會開始失禁、不太會使用餐具或是遺忘進食經驗，而不斷要求進食，這與一般肢體殘疾人士需要他人協助的狀況不同。

以上六個指標當中，若僅有單一指標達標，尚不足以稱為失智，需要超過一定的數量與嚴重度，才能被認定為「全面性退化」。

這份量表的呈現用意，在於提升照護者的敏感度，一旦覺察到家人出現類似的症狀，建議立即至醫療院所，交由專業醫師與臨床心理師進行判斷與處置。

脫困方案：失智照護的心態調整

失智照護之所以讓人絕望，是因為等著患者與家屬的，不是療癒的終線，而是「只會一直惡化的未來」。時間是造成症狀惡化的元凶，沒有誰能與之抗衡，因此真正讓患者與家屬繳械的主因，是人的「心態惡化」。

無法掌握照護重點，無法預測病況走向，每天都在等待更糟糕的明天，這種絕望磨耗了患者的意志，以及家屬的能量。而唯一能抵抗「心態惡化」的，正是「心態調整」，這是整個照護歷程中最重要的關鍵。

以下我提供三個步驟，這套關於心態調整的步驟，亦適用於一般老年照護。

無論照護對象是失智症、老年憂鬱、癌末重症、一般殘疾或正常老化，照護原則都是解決問題，寬容以對，並請照護者善待自己，申請外援。

蠟燭多頭燒的狀態，絕非一般外人所能想像或論斷，因此請將焦點回到自己身上。

任何決定，都先以照護者的身心狀態為首要考量，這才是決定照護品質的關鍵。

心態調整第一步：將失智症狀歸類為「天災」

我希望照護者能暫時將失智症狀，歸類為「天災」。這當然不是個直觀的連結，甚至還有點離譜，然而它們擁有雷同的定義，那就是「無法被人類控制，亦非由人類刻意製造」，它是命運的安排。

人們對於天災的態度，通常都會以「解決問題」來取代怨懟，也就是：「目前最好的處理方式會是什麼？」這是一種包含了停損與接受的態度。

仔細想想：我們賴以為生的庇護裝置，不正是抵抗天災的成果嗎？

因此面對失智症狀，我們得將它視為一場暴烈的雨，倘若無力阻擋時間推進，不如用調整過的視角、穩定的情緒狀態及合宜的臨床知識，在狂風裡站穩腳跟。暴雨終究會來，淋得一身濕是必然，重點是「如何減害」。

身為家屬。我們可以用各種方式抵禦，而不是任其宰割。

心態調整第二步：暫時將患者視為「重新認識的人」

我希望照護者能暫時將失智患者，視為「重新認識的人」。

人類的心智成熟度，在生命的起點與終端其實相差無幾。老人也會使性子、索求關注，甚至失去威嚴的形象。尤其在判斷力退化，或是病痛纏身之際，自制能力很容易被自動解除，若想強行矯正或改變對方的某些症狀，一定會換來痛苦。

很多家屬會像故事中的女人，把患者當作已經死亡的人，這就像某種保護雙方的做法，只是代價比較大，因為絕望感會如影隨形，包覆整個照護歷程。因此，我傾向將患者當作「孩子」，而且是「重新認識的孩子」。

當作對方已死，是情感截斷；重新認識對方，是情感循環，差別在於，「重新認識」的角度會讓我們的態度變得更寬容一些。

原本摯愛的家人遭遇了天災，變成了我們不認識的人，這絕對不是他的人生規劃，但我們可以藉由情感循環，把我們的記憶拉回他患病前的場景，而非被當前的症狀凌遲。

每一天相處，都是重新開機的過程。

心態調整第三步：照護絕對不是一個人的事

我希望照護者能善待自己。請記住，「照護絕對不是一個人的事」，否則你會累翻，接著憎恨這個世界，以及眼前的人。一旦開始覺得累，僅存的愛會變成義務，照護是為了履約，日子久了就想毀約，然後為這種想法感到愧疚。

請記住，喘息非常重要。

申請外援並非不孝，照護這回事，還是要讓專業的來，家屬則負責定期探視，掌握病情。

倘若周圍出現雜音，也無須過度自責。因為有時候傷害我們的，反而是指手畫腳的局外人。

失智照護的終端，會不可避免地迎接死亡。因此，與其將患者視為死過兩次的人，不如視為在我們的記憶中，不斷重生的人。因為在照護的中後期，我們會經歷不斷倒帶的過程。

但請記住，對患者而言，他的每一天都是從「困惑」與「解惑」中展開，只要能被穩定地對待，照護品質一定會有所進展。

重新認識眼前的人並不容易，在回顧的過程中，細節會慢慢浮現，回憶會冒出情節。因此請告訴自己，愛與恨，平靜與悲傷，從來就不是正負號相抵的過程。

可以愛，也允許恨，只要好好回顧，就會讓照護歷程變得立體，愛恨不再扁平。

畢竟人生在愛恨兩端之間，還有各種情感，而能陪患者一起活過這一遭，絕不徒勞。

（本文摘自劉仲彬著，《該是脫困的時候了：臨床心理師帶你鬆開死結，重啟人生》，寶瓶文化出版／責任編輯：吳佳珍）

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