雲林縣虎尾鎮的聖家長期照顧中心，一早就有十多位醫護人員圍在講台邊拍照錄影，近距離學習抽血、生命徵象測量的簡易設備如何使用。
從開藥、領藥到視訊看診，龐雜的資訊都是為了讓病人在家住院，24小時照護不中斷。現場講師、好所宅到宅支援診所院長黃子華和護理師，幾乎把現場會碰到的問題，全都講過一遍，因為新的時代開始了。
去年，健保署長石崇良宣示推動在宅急症照護，要讓正在住院的病人兩成改為在家住院。
今年7月啟動的在宅急症照護試辦計劃，開放肺炎、尿路感染、軟組織感染、失能、依賴呼吸器的病患，以及長照機構住民，多了一個在家住院的選擇。
「急性照護這塊是最難做，最沒有人要做，」在2017年創立台灣在宅醫療學會的都蘭診所院長余尚儒解釋。
要做到在家如醫院，第一個難關，就是檢驗和監控設備。因為護理師必須在患者家中，透過簡易設備抽血，連續不間斷的測量患者的生命徵象，再把數據上傳共用平台，讓醫護團隊都能遠端監控。
無論深夜或週末，醫護團隊都要能隨時判讀病情變化，立即和患者家屬多方視訊通話，解釋病情處置。因為在宅急症照護的收案對象，幾乎都是失能時間比較長，又不願再住院的患者，「很可能一個痰上不來，人就走了，」黃子華說。
余尚儒觀察，健保署拿出3.5億元經費是很大的突破，即便許多醫院還在觀望，但至少經營者願意花時間了解，甚至派人組隊學習，「這就是很大的改變了。」
兩個月過去，效益也正在浮現。目前全台有163個團隊成形，動作最快的雲林縣就有兩大團隊，除了台大醫院雲林分院，另有雲林基督教醫院（簡稱雲基）、好所宅等30個醫療院所成立的「雲林好照」。在聖家共學的，就是雲林好照的成員。
一位參與其中的醫師觀察，黃子華是穿梭其中的靈魂人物。因為看在他眼中，這是醫療典範的轉移。
38歲的黃子華，家鄉就在雲林縣崙背鄉。他在台中榮總任職的那年，臥床的外婆需要調整管路，但打了近兩小時的電話卻找不到醫護人員到家協助，黃子華只好從台中趕回家自己處理，讓他深刻感受到醫療資源的缺口，因此在4年前決定返鄉開業，把所有時間留給居家醫療。
為外婆返鄉開業，虧損也不放棄
開業不久，他就陷入理想和現實的落差。因為居家醫療講求的是進入患者家裡做診療。2017年前，只有居家護理師可以做，範圍也僅限於氣切管、導尿管、鼻胃管等三管護理。
直到長照2.0上路，居家醫療整合照護計劃開放給失能長者，在住院結束返家後可以得到連續性的24小時照顧，減少不必要再住院。
但投入居家醫療，不但凌晨、假日需隨時待命，且為患者到府診療，銜接長照、藥物資源等事務繁雜，個案管理的協調聯繫費卻只有每人50元，以致7年來，全台實際投入的醫護人員僅有少數，不看門診、專做居家醫療者更是屈指可數。
黃子華的好所宅就是一家提供24小時支援和照護的專門診所。但他發現，許多照服員連交換聯絡方式都不願意，就是擔心醫師會交辦額外工作，督導也會叮嚀保持距離。
余尚儒觀察，醫療和長照的連結，的確是「大家在學習曲線上比較有障礙的地方，」因為目前制度上鼓勵兩者合作的誘因不多。
第一步，就是找到對的人。
黃子華就為此設立長照居服單位，再拓展到居家護理所、藥局。每天中午，4位醫師、8位居家護理師、20多位照服員和2位藥師會圍在餐桌邊，分享生活和工作。採訪這天，中午就有用藥解說說明會，讓所有員工一起參與。
「他都是虧錢在做，」幾乎是所有人提到黃子華的一致反應。
面對虧損的壓力，一身樸素裝扮的黃子華不好意思地笑著說，「有時候我就是太浪漫了，覺得有需要先做，營運或現實面慢慢再調整。」
最難做的居家醫療3.0，衛生局出手助解題
剛啟動的在宅急症照護計劃，有如居家醫療3.0，而最大的差別就在於健保給付比照住院規格，明顯多於以往。以肺炎為例，居家照護10天的平均值即有近5萬元。
但雲林超前部署，除了黃子華四處奔走分享之外，更重要的是衛生局長曾春美的力推。因為她看見雲林早已是超高齡社會的樣貌，半數人口超過50歲，老老照顧和獨居是常態，更需要減少頻繁進出醫院造成的負擔。
衛生局除了一年至少兩次的院長級會議，直接跟大小院所溝通政策方向，還有一年一次的醫事人員聯誼會，把各大團體拉在一起，打破不必要的藩籬。
黃子華也極力拉近和院所的關係，因為以前若是患者入院就醫，他幾乎無法和對方醫師討論病情，就是擔心個資洩漏問題。於是他參照日本的經驗，從今年開始在雲基兼診，直接和院內醫師建立關係，才能讓患者的跨科照護品質延續。
因為在宅急症照護不光是治療肺炎、尿道感染等疾病，更考驗醫護團隊快速抵達現場的能力。黃子華解釋，現在的目標是在接到通知後3小時內，就要有人到患者身邊。
雲林縣政府為此額外加碼450萬元提供加值方案，除提供醫護人員行動醫療設備、跨區服務補貼之外，還要打造電話客服系統（call center），讓跨區、跨科、跨院支援速度加快。
余尚儒觀察，「在宅急症照護等於開了一個小小的頭，讓大家摸索適合的模式，因為進入患者的家，要做全人照護會有更多狀況，模式會愈來愈複雜。」
他舉例，像是患者被家暴、有自殺意圖等，都會成為居家照護的範圍，需要建立新的模式。
（責任編輯：宋玟蒨）
