7月，彰化員榮總院即將動土，要在3年內興建總病床數800床的大型醫院。
在地區醫院快速凋零的此時，總院長張克士逆勢擴張，可以說是這波擴建潮裡的異數。目前擁有員榮、員生兩個院區加起來約400床，已經是地區醫院裡的最大規模。
新冠疫情4年，蓋醫院的成本也不斷攀升。4年前買好地，現在才要動工的員榮總醫院，就經歷到缺工缺料等營建成本翻倍，整體預算從一開始估算40億，快速成長到80億元。
成本大增，不擔心難以獲利嗎？張克士說，員榮總院的建設，本來就是回應既有兩院區的不足，加上智慧化提升經營效率，國際化邁向藍海開創新收入。
另開公司，以自費健檢籌錢
在健保微利時代，各地醫院卻勇於大手筆投資擴張，到底錢從哪裡來？翻開許多醫院的財報，卻猶如一本本「黑帳」。
首先是向銀行借貸，以投資未來。台北秀傳醫院院長鄭丞傑觀察，蓋醫院的資金來源，貸款應該是佔比較多，因為銀行都會願意借錢給營運績效良好的醫院，相信醫院未來會賺錢，不會變成呆帳。
4月剛開始試營運的高醫岡山醫院，新任院長吳登強解釋，錢都是高醫體系內的「兄弟醫院」幫忙分攤。岡山醫院開幕的宣傳活動，則由岡山自己募款而來。
但預計2028年完工，清大委託高醫經營的清大桃園附設醫院，100億元經費就得靠借貸支應。當時記者會上還是高醫副校長的吳登強坦言，這步可以說是「險棋」，但考量清大的學術實力，高醫不得不把握這次跳躍的機會。
只是醫院擴建不能單靠貸款，還是要有部份自有資金。撇除疫情期間就醫量以及健保點值的波動，「能賺錢的醫院都是靠自費醫療，」一位醫院管理者觀察，自付差額的特材、自費耗材、手術項目等，再加上美食街、停車場等業外收入。
自費項目規模到底有多大，照理說應該會列入醫院財報的醫務收入中，但那也並非全貌。一位醫院管理者就曾估算，以中部某醫學中心為例，2019年的財報中，健保核刪約在18億元左右，自費項目就可以賺回25億元。
健檢，就是許多醫院積極發展的重點自費項目之一，以新光醫院來說，雖然院內有健康管理部，但院外還有20年前成立的新光健康管理公司，猶如行銷公司代為管理會員資料與活動。另有4年前成立的昕新健康管理顧問公司，負責昕新智慧診所的營運。
新光醫院行政副院長洪子仁坦言，全自費的健檢項目不用依賴健保，獲利率會比其他科別好，等於是健保壓縮之下，每個醫院都要去找自己的生存之道，「我們就是靠業內的健檢中心把它做大，有一點彌補。」
財報如黑帳、公益提撥不足
但從股權結構來看，新光健康管理公司的副董事長、也是新光醫療集團董娘許嫺嫺目前持股三成，新光醫院醫療副院長高尚志、泌尿外科權威張心湜則是法人代表，代表持股19%的也是許嫺嫺負責的個人投資公司。昕新則是由新光醫院泌尿科醫師邱文祥擔任董事長，行政副院長洪子仁擔任董事，但兩人都是持有19%和18%的法人代表。
由於股權設計層層疊疊，新光醫院都不需要把新光健康管理與昕新併入財報。健保署公布的新光醫院最新財報內容，只有揭露新光健康管理公司的副董事長許嫺嫺為關係人，以及雙方交易金額，其他資訊在帳面上全都看不到。而這樣的模式在醫界已是常態，一位醫院管理者分析，部份財團法人醫院都會用類似方式把自費健檢業務切出去。
跟新光醫院一樣的台灣醫院分為公立、私立、財團法人、社團法人，其中財團法人醫院由捐助人捐助財產成立，具非營利性質，享稅賦減免優惠，盈餘須投入設立之公益目的。目前全台共77家，提供約三成病床，如長庚、國泰、奇美、慈濟等。全台共有77家，約佔所有醫院家數的16%，醫學中心更佔近一半。但有多少自費收入是獨立於醫院之外，財報上卻完全看不到。
財團法人醫院財報中，更藏有外人難以窺探的蹊蹺。事實上，捐贈財產成立的財團法人醫院，依法需投入社區公益支出，著重在醫療環境與設備的投資，以及醫護人員勞動條件的改善，也因此享有較優渥的免稅優惠。
但2019年，監察委員田秋堇、趙永清調查財團法人醫院提撥用在弱勢公益的社福金比例後發現，不及法定比例者竟超過四成。用於研發與人才培育的教研金，提撥不足額的也超過三成。
把擴充規模當成節稅手段
醫院是否幫醫護人員加薪、改善勞動環境，在各家醫院的財報根本無法分析比較，單是人事成本細項即不盡相同。台中清泉醫院院長羅永達舉例，解讀醫院財報的問題是，當一位醫師在醫院看診又在醫學院任教的時候，「你看不出真正的人事成本放在醫院、還是學校。」
十年前，曾任健保局總經理的前主計長朱澤民就撰文提到，醫療財團法人的帳務大致分為兩塊，除了醫療收入的「銷售貨物及勞務收入」之外，就是利息或捐款等「非銷售貨物及勞務收入」。
但醫務本業有結餘就得課稅，因此常見做法是醫院購買建物或設備，造成「非銷售貨物及勞務」虧損，再回過頭來沖銷本業獲利，達到免徵17%營利事業所得稅的效果。
因此財團法人醫院若有盈餘，為了節稅就擴充規模，「擴充後再有盈餘，為節稅就再擴充……，醫療巨人也就出現了！而未享有節稅利益，必須繳稅的社團法人醫院，或是獲利不多的地區醫院也就愈萎縮了！」如今看來，朱澤民所言正一一化為現實。
追根究柢，財務資訊透明與管理是不得不面對的第一步。監察院的調查就提到，醫療財團法人的盈餘規模不亞於上市櫃公司，還享有額外的稅負優惠，但財報公開資訊的要求「過時簡陋」，衛福部應負起責任。
在全民健保法修法之際，寄望健保改革注入財務活水前，同樣重要的是財務資訊的透明，才能真的釐清健保制度對各大醫療體系的影響，避免腦筋動得快的醫院健保、自費兩頭賺，最後還是苦了民眾的荷包。（責任編輯：曹凱婷）
