醫師到偏遠的山區離島義診，向來是溫暖的佳話。但這樣的景象正在悄悄改變，因為許多醫師發現，真正有需要的人，其實就在都市裡。
3月29日晚上，30歲的亞東醫院急診醫師傅奕愷一如往常的帶著護理師、社工團隊繞行台北車站一圈，為事先「掛號」的20多位病人看診。因為在健保覆蓋率超過99%的台灣，台北車站外的這群無家者，時常仍在健保制度的夾縫裡流浪。
傅奕愷沒有莊重的白袍，而是急診室常見的綠色刷手服，蹲在紙箱、棉被和濃郁的氣味裡，用不熟練的台語，力勸眼前的無家者吃藥、看醫生。但這天短短3小時，他就叫了兩次救護車，把肺炎合併休克、手臂腫脹又傳出腐肉味的兩位街友分別送去醫院急診。
他的街友初體驗始於五年前，當時被分發到龍山寺附近的萬華社會福利服務中心服替代役，跟著社工，發放物資、夜訪，逐漸走進街友的生活。直到新冠疫情爆發，在萬華社福中心的「前同事」，社工師楚怡鈞找他上街義診，他發現自己找不到拒絕的理由，就此巡診至今。
「我沒辦法讓他們的生活變得更好，但至少讓身體病痛少一點，不要太快死亡，讓大家還有一點機會幫忙，」傅奕愷表示，自己平時在醫院急診室常看到許多末期的慢性病患者，卻愛莫能助，因此一直希望能有提早介入的機會。
他妹妹傅巧亨也是固定參與巡診的4位護理師之一。她解釋，因為相較於自己醫院、診所的忙碌工作，在街頭義診更能夠停下腳步，關懷眼前的患者。
看診結束，傅奕凱還得把所有街友的看診紀錄，手抄整理成一份一份的病歷資料和處方箋，存放在主辦義診的思安慈善服務協會。隔天，社工師馬春蘭再遞送處方箋、協助街友拿藥，費用全部由協會買單，不涉及任何健保給付。
思安慈善服務協會在去年8月由曾任國小教師的張可彤創立，她也是心田教育創辦人，主要帶著國小學生做跨學科的課後教學，包括7年前開始，帶著小學生服務街友，要讓他們從中感受到貧窮教育的重要。
也因此，思安主要合作的2位醫師在北車巡診同時，身旁常有來自心田教育的小學、國中學生，負責把患者的血氧、血壓等生理數值先記在紙上，後續好謄寫在紙本病歷上。
疫情後街友大增，流浪老人怎麼就醫？
全台灣列冊的遊民人數約3000人，台北市就佔了兩成左右。新冠疫情前夕，台北市遊民更一度突破800人，創下十年新高。
其中，台北車站人數最多。「幾乎所有無家者都知道，你真的活不下去了就來這裡。」社工師楚怡鈞解釋，新冠疫情高峰的2021年，24小時營業的麥當勞、網咖等停止營業後，流動性特別高的台北車站街友人數也從180人，大增到250人。
台北車站周邊有NGO固定發放飲水、餐食等資源，等於一天至少可以吃到一餐，所以戶籍在台北市的只有三成，其他都是跨縣市慕名而來，而且六成以上都是慢性病和精神疾病纏身的「流浪老人」。
傅奕凱就在幫街友量血壓的過程中發現，七成的人血壓收縮壓都超過160毫米汞柱，遠超過標準值130，而自己唯一的能做，就是及早避免腦中風等危急情況發生，同時鼓勵街友到醫院檢查追蹤。
只不過，台北市列入登記的街友，即便沒繳健保費，需要就醫時，還是可以用「掛帳單」的方式到醫院看病，社會局買單所有健保支出。為何還有街頭義診的需求？
暢銷書《做工的人》作者，雇用街友洗街的友洗社創創辦人林立青觀察，街友要「掛帳單」，要經過社工初步確認，是合理的醫療需求才能申請，但社工不一定隨時找的到人，加上醫院排隊看診，至少要花上半天時間，許多街友都過不了這個「生死門」，寧可忍著疼痛去藥局買藥，省下時間打零工賺錢。
更棘手的是，台北車站周邊的街友，罹患精神疾病的比例高達四成。這些沒有病識感的無家者，即便送到醫院也留不住。楚怡鈞舉例，過去就有患病街友，因車禍造成小腿開放性骨折送到醫院急診，但他立刻逃跑，最後流浪到台中。回到台北的時候，小腿以下已幾乎全數腐爛斷裂。
過去十年來，鄰近的三軍總醫院北投分院、台北市聯合醫院松德院區，也都會派精神科醫師到北車周邊巡視，確認有沒有精神病友需要強制送醫。但兩院都只能做精神疾病的診療，外傷、慢性病的診治，也只能再轉送其他醫院處理。
這也是為什麼，去年思安慈善協會先把2位急診醫師送到北車，初步處理街友的外傷，把需要進醫院做檢查、追蹤的無家者分類。再透過專案形式，讓精神科醫師每個月固定看診，施打長效針劑，再搭配社工專人追蹤做個案管理。
偏鄉義診「雙重浪費」，真正需要在哪裡？
南台灣第一大城高雄，高雄市醫師公會理事長朱光興也開始反省，現在最需要醫療資源的人群，可能就在舊市區中心，而不是過去認知的偏鄉。
他曾擔任高醫校友義診團副團長，多次參與偏鄉義診後發現，台灣醫療服務已經非常普及，真正的偏鄉已經不多，傳統義診如同「錦上添花，而且造成雙重的浪費。」
他以過去的校友義診團為例，雖然出動近50位醫師、藥師，到國內偏鄉服務超過1500人次，也都沒有用到健保資源，但還是會有醫師質疑「干擾正常醫療，」因為額外的看診、開藥，打亂了既有的慢性病用藥規律。
他舉高雄市為例，真正醫療資源缺乏的只有3個里，但都有衛生所定期去診療，醫師再投入做義診的意義不大。去年接任理事長後，朱光興就在思考，義診的方向應該要改變，也跟家扶基金會等團體合作，幫助都市角落裡「不敢站出來，連義診都不敢要求的人。」
在思安慈善服務協會內部，也有擴大服務區域的提議，但傅奕愷在想的是，不一定要增加看診的頻率，而是提高追蹤、換藥的次數，因為他發現即便是最基礎的換藥，對於許多無法洗澡的街友而言都有困難。
另有一個兩難，街頭家醫要方便到可以照顧有緊急需求的無家者，但又不能太方便，反而降低了他們照顧自己、主動就醫的能力，「這是我們目前正在檢討的一點，」傅奕愷說。
