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過去半個月，許多醫師和癌症病患就像是等待放榜的考生，希望能擠進免疫藥物的健保給付窄門。
800個名額，得先符合肺癌、肝癌、胃癌、腎癌、黑色素癌、泌尿道癌、頭頸癌、淋巴癌等8大適應症，由醫師代為申請，審查篩選通過，才能享有一年健保給付。
「現在申請量很大，但審查很嚴謹，檢查不齊全的部分都會退回來，聽說只剩300個名額，」長庚醫院免疫腫瘤學卓越中心主任張文震說。
這些「幸運兒」得以每兩到三週施打一次，每一劑原先自費要價15到24萬元的昂貴免疫藥物，增加與死神搏鬥的勝算，背後靠的是健保署投入的8億預算，相當於今年新藥預算總額的四成。
與開放高價免疫藥物納保形成強烈對比的，是健保已經連續兩年入不敷出，而且藥費比重不斷攀升的困境（見表1、2）。
受訪前一天才剛主持藥品專家諮詢會議的和信醫院藥學進階教育中心主任陳昭姿分析，新藥納入健保給付，不只看安全性、相對療效，還要從成本效益、財務衝擊面向考量。「所以我們的會越來越難開，因為大家越來越在乎後面兩個面向，」陳昭姿說。
屢創天價的新藥叩門，健保謹慎應對，而不斷膨脹的藥費支出，只能靠每年藥價調整來管控。「但每年省下來的那些錢，是不是真的有用來導入新藥？」醫改會副執行長朱顯光分析，砍了藥價之後，錢流到哪裡去、換來了什麼，仍值得討論。
面對健保財務難題，健保署長李伯璋坦言，也從調整藥價的經驗裡學到一課。以下是李伯璋的專訪摘要：
問：健保署這次提撥經費8億元，針對免疫療法開放800個名額納入健保，但這8種適應症的的適用患者有1,300人，為什麼不能擴大？
答：免疫療法的藥不是對每個病人都有效。每個癌症病人都想要活下去的機會，但癌症患者共72萬人，健保的藥費總額只有1,600億，必須考慮怎麼分配。這800個名額我們也很小心，不是患者人數較少的癌症就不重要，只要有療效的適應症，我們就全部開放。
有人說我們的條件訂太嚴了，問題是資源有限，所以由醫生幫病人申請，再請專家根據制定的標準來審查。而且藥物的安全性還不確定，全然開放不一定是最好的，如果有嚴重副作用，或是毫無反應，病患就要停藥，健保也停止給予藥費支持。我們同時也跟藥廠談MEA（藥品給付協議），用固定還款等方式來減少財務風險。
問：在健保大力撙節支出的時候，為什麼願意一年花8億，這麼多的錢在免疫療法的新藥上，佔一年新藥預算的四成之多？
答：健保的財務很緊沒錯，但在癌症病人的治療，有一些病人用傳統的標靶治療、化療，沒有辦法改善病情。免疫療法是一個機會。
很多病人、醫師要求說，我們應該給病人最好的治療。不過錢有限，不可能一下子就給很多人，所以就編新藥預算，這當然很不容易過，醫療體系裡，不是每個人都是癌症醫師，大家都是有不同利益考量，所以就是8億元，今年還會再多一點。
這錢不算多，健保藥的支出一年大概1,600億到1,800億元，我們現在就是撥了8億，給800個病人一個機會。主要也是順應潮流。
問：為什麼健保有錢投資引進抗癌新藥，但百憂解這些常用原廠藥卻因藥價過低而退出台灣？
答：我們本來就有新藥的預算，兩邊並不互斥。有些藥退出市場，主要是專利期過了，藥品價差不足，這是我們可以檢討的。（延伸閱讀：不堪健保砍價 1/4市佔「百憂解」退出台灣）
我們每年調整藥價，食藥署認定學名藥跟原廠藥的藥效一樣，所以我們調價的時候就把原廠藥、學名藥的市場價格平均，這對學名藥來說沒關係，但原廠藥就撐不下去。所以我們要再檢討，不能因為合法就按照公式去調藥價，我們現在規劃怎麼調整地板價。價格太低就沒必要再調了，因為很多人還是認為原廠藥比較好。（延伸閱讀：原廠藥VS學名藥？重點在「藥價差」）
我桌上一疊密件，就是目前每家藥廠的原廠藥在台灣的狀況、每年被調整的藥價、在醫院的售價。我們至少要有防呆機制，不要最後退出市場了才無法應變。這也是我在（這次爭議）過程中學到的，我知道我要來注意這點。（延伸閱讀：我們欺負醫院，醫院就欺負藥商）
問：可是要怎麼避免藥價調的太低？把學名藥和原廠藥的價格分開看嗎？
答：藥品的成本價格我們都不知道，這是商業機密，只能自己去分析。但需要調整的，我們就來改。所以我們最近有一份公文給40家原廠藥製造商，請他們看一下我們的調整規劃，告訴我們實務上做起來，有沒有需要改進的，然後大家一起來討論。（延伸閱讀：一顆藥竟比糖果還便宜！你吃的藥有效嗎？）
現實面就是藥價非調不可，我們現在預算1,600億給藥品，但花費1,800億，差額這200億怎麼辦？一定要吸收，就從調整藥價裡面控制支出。我們總共有1萬6千項的藥品，其中668個品項，佔掉我們80％的藥價支出，所以就把這些當作管理的重點。我們現在用雲端藥歷，可以明顯看到重複用藥減少了22％，只要管控得好，藥品支出降到1,500、1,400億的時候，就不需要再考慮調整藥價了。
問：但整體來說，健保已經連續兩年超支，我們減少藥品支出就能縮減負債嗎？
答：很多人以為健保會破產，其實不會，因為健保是收支連動，當收入不及支出就調整保費。我們都不喜歡調整保費，但按照現在的花費勢必是要調的。（延伸閱讀：健保難題怎麼解？健保署長：少浪費、分級制）
但從另一方面來說，健保預算6,600億真的不夠用嗎？總額6,600億，假設醫療行為7,000億點，一點不到一塊錢，就是事情多，但錢變少了，還得搶點數、創造點數。但如果醫療行為是6,000億點的話，一點就是1.1塊，做的事情沒那麼多，但錢變多了。理論上，我們在民國110年要調整保費，但若我能做到讓醫生覺得收入可能更好，我們就不用管調整保費的問題。（責任編輯：吳凱琳）
