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從調查到文化,台鐵應朝準航空業標準做改革

一早,看見宜蘭地檢署主任檢察官,在沒有任何鑑定報告的基礎上,公開受訪指出,朝向人為疏失偵辦。令我想到有關風險管理的ABC。

台鐵-普悠瑪事故-1021-交通-火車-改革 圖片來源:劉國泰
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國際上,航空與鐵路運輸的安全管理,有一套很相近的工作指引,都以風險管理為基礎,並在風險合理抑低(ALARP)原則下,做好各項工作。

而好的公司,會將可容許的風險訂的很低,只要實務上能力可及,小小的風險,就必須處理。但不重視安全,也就不重視風險評估、管理的組織,既使已面對很大的風險,也很可能不自知,最後,就有機會讓慘事發生。

組織的安全管理文化,反應國家的文化與習性

舉個例子,要減輕岀軌風險,就必需了解列車出軌的物理機制、風險,而後徹底盤點設備、操作、組織運作與規定,有哪些狀況可以造成出軌,而後採取防止狀況發生的減輕措施,也要做好,事情發生的應變與復原準備,這些與災害管理其實無分軒輊,只是實務上,小小的鐵路運輸風險也會用這樣完整的做法處理,才是健全的鐵路安全管理。

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