醫院院長的超完美呵護，高齡病患不害怕回家｜天下雜誌

醫院院長的超完美呵護，高齡病患不害怕回家

長輩出院，不表示病就好了，更不代表就再也沒有醫院的事了。回家後要如何好好生活，對病人與長輩而言，是更艱鉅的挑戰。永和耕莘醫院先幫病人設想，讓醫療及長照能無縫接軌。病人出院，不再害怕回家。

永和耕莘醫院院長鄒繼群（中）和醫療團隊，討論病人的出院準備計劃。如此耗時、耗人力，只因他想承襲修女的創院理念「沒有人做的事，我們就做」。圖片來源：黃明堂攝

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做醫療與長照的橋梁

他們如同哨兵：當病人一住院，就啟動評估、鎖定目標，找到有需要的病人。

他們更如參謀：每週三上午8點半，十幾個人齊坐會議室，包含個案管理師、醫師、復健師、營養師、社工師到護理師，一個個討論病人出院後的需求、醫院又能如何協助或銜接長照資源。

特別的是，每週永和耕莘醫院院長鄒繼群親自坐鎮，主持會議，讓各科更積極合作。

黃明堂攝

這天，團隊共討論了8個病人，骨折的廖奶奶正是其一。鄒繼群一連幾個提問，激盪團隊討論：「家裡沒有電梯，怎麼上下樓？」「回家還可能跌倒，怎麼預防？」「有家人能協助嗎？」「復健科要不要進到家裡看看？」「要改成無障礙空間嗎？」「需要愛心經費幫忙嗎？」

話語中，顯見鄒繼群對出院準備的重視，「不是出了院就代表病好了。」

尤其高齡者的病況複雜，回家後，得面對更艱難的挑戰——他們可能需要輔具協助行走與生活；或由居服員幫忙洗澡、復健師依照家中環境設計復健動作，或請居家護理師幫忙換管路、教家人怎麼照料傷口；有些長輩失能程度嚴重、家中沒人能照顧，還得住進長照機構。

這些情境，出院準備團隊都先幫病人和家人設想、討論，幫他們銜接長照資源。

「但過去，醫院確實比較不注重這塊，」鄒繼群說，即便出院準備早已推動近24年，去年更納入醫院評鑑項目，但醫界普遍只重視治療疾病，忽略照護全人，「回家後怎麼樣，那是病人、家屬自己的事。」

沿襲已久的文化，讓全台醫院的出院準備一直沒做好。根據家庭照顧者關懷總會2017年調查，近6成住院病人有長照需求，但僅不到1成的人成功利用出院準備服務，串聯長照資源。

醫療和長照的斷鏈，讓病人與家屬不知所措，甚至易因照護不佳，反覆住院、增加健保負擔。

院長帶頭改變醫院文化

2016年4月起，健保署開始以一例1500點（1點約1元）給付出院準備與追蹤費用，想鼓勵醫院實踐；但這還不夠，鄒繼群認為，醫院得由上到下推動，讓出院準備成為醫院的文化，才能帶動改變。尤其，作為地區醫院的永和耕莘，高達6成病人是高齡者，改變更有急迫性。

1年前，鄒繼群開始坐鎮出院準備會議，「以前就幾個護理師做，我親自主持後，醫療部、營養部也不得不來，」他列舉，「大家慢慢放棄專業的本位主義，也更願意合作溝通。」

這股文化已發酵。總在第一線協助病人的出院準備個管師沈素華說，「院長的大手這麼一推，後面更好辦事。」

過去，光是幫助一個病人做出院準備，她就得打上十來通電話和各科聯繫，既沒效率，也讓病人的照護較片斷；現在每週齊聚的會議，可從各科角度，通盤討論，「給病人最合適的計劃。」

病人出院後，沈素華還會打電話追蹤狀況，了解銜接的資源是否到位、醫院又能夠如何再協助。

目前，她每個月得經手約30個病人，當知道病人在團隊協助下能好好生活，總讓她欣慰。

就曾有一名中風、半側偏癱的病人出院後銜接居家復健，目前已復原8成，還能跟著家人到處旅遊。

這些行動，甚至讓醫師開始自省。「我們過去往往關注醫療面，但不知道病人生活的困難，」家庭醫學科主任洪淩鈺坦言，現在則能趁住院時好好了解、給協助，「讓病人不再那麼害怕回家。」

多想一點，多做一些，這群醫療人員在院內合作的一小步，成了病人好好回家的一大步。

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