超級細菌來襲(2)

如果缺乏誘因與高層的支持，許多醫院的感染科醫師只能仰賴專業的堅持與良心。「因為有一天我們會老、我們的家人會老，我們不希望碰到這樣的事情（超級細菌感染），」陳宜君說。

社區：自成惡勢力，診所、藥局、長照機構都是管理漏洞

醫院外，台灣社區這幾年也亮起了超級細菌的紅色警戒。

一個小學六年級的男生，突然發燒、無法行走。醫師全身上下搜索原因，取出他右腳髖關節、肺部的膿之後，小男生還是繼續發燒。做了全身電腦斷層，醫生才在他大腿的股四頭肌裡找到幾百 cc的膿瘍，開刀取出，才燒退治癒。

來來回回，十幾天內就開了三次刀。凶手，竟是小男生之前扭傷，產生連肉眼也看不見的傷口，被環境中的超級細菌MRSA趁虛而入。

這位小六學生，只是冰山一角。社區的超級細菌危機，也在升高。

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苗栗竹南，夏日豔陽下的國衛院，不見人蹤，一片寂靜。在這片悄然中，感染症與疫苗研究所扛起監控台灣抗藥性細菌的重任，至今已經十八年。背後的推手之一，是研究員楊采菱。

與疾管署針對醫院加護病房的監測不同，國衛院的研究還擴及門診和急診，可以一窺醫院之外，社區的抗藥性狀況。

他們的研究發現，門診與急診中，大腸桿菌對至少六種抗生素的抗藥性持續升高；門診與一般病房內，對三種以上抗生素有抵抗力的腸球菌，比例高得和加護病房不分上下。

「這顯示，超級細菌不只存在於醫院或加護病房，也存在於社區，問題值得重視，」辦公桌上擺滿一疊疊細菌抗藥性資料的楊采菱，憂心地說。

原因之一是，醫院間的轉介頻繁。疾管署感染管制及生物安全組組長曾淑慧表示，台灣人口密度高、醫療院所也多，民眾時常往返醫院，不小心感染細菌，又帶回社區，「形成一個傳播鏈。」

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若不正視社區的超級細菌問題，未來將帶來嚴重災情。專長感染症學的台大急診部副主任陳世英，用下雨積水來形容：在醫院，抗生素用得多，抗藥性會變嚴重，就像雨下得大，水就會積得多淹得深。帶有抗藥性的細菌就算回到社區，如果社區有適當使用抗生素，抗藥菌的勢力就會在社區中慢慢減弱。但如果社區外也密集使用抗生素，就如同海平面高漲，身處「低窪地區」的醫院，積水無法排除，最終不分大醫院或社區，每個地區都會被抗藥性細菌淹沒。

問題不只如此，這幾年，社區還「篩」出了自己的超級細菌族群。如同物競天擇般，濫用抗生素，讓抗藥性細菌生存了下來，並形成自己的勢力。

林口長庚兒童健康研究部主任黃玉成，過去十五年，緊追著普遍性最高的超級細菌MRSA不放。

二○○○年，他找來六大醫院各一百株MRSA，發現它們身分很一致：七成都帶著「ST239」的基因型。

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但十年後他再看，醫院裡MRSA細菌成員已經重新排列組合，被另一隻「ST59」基因型的MRSA攻佔三成五的地盤，原來的ST239退守，和ST59的勢力僅僅維持在旗鼓相當。

這隻新的ST59，不是來自醫院，而是一般社區。它雖然多只是引起皮膚或軟組織感染，但生長速度快，這幾年悄然無聲地從社區「回攻」進了醫院。社區也有了自己演變出的超級細菌勢力。

社區診所、藥局、長照機構等，處處存在抗生素管理的漏洞，這些都成為醫院外養出超級細菌的另一溫床。

以藥局來說，任何抗生素，根據規定都需要醫師處方箋，才能販賣。但實際走一趟台北市東區三百公尺內的三家藥局，記者詢問：「室友好像尿道感染了，該用什麼藥？」有的藥師直接拿出成藥，有的甚至現場抓起藥來，給一到三天的抗生素不等。沒有處方箋，甚至不是本人去拿，取得抗生素卻一點困難也沒有。

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許多診所也還會習慣開抗生素，卻規避管理。醫療改革基金會的志工到診所看病，拿到的藥袋裡有五種藥，但上「健保雲端藥歷系統」去查，卻發現診所只登錄了三到四種。缺漏的那一項，就是抗生素。

大部份的感冒，都是病毒感染，而抗生素對病毒是無效的，除非後續併發肺炎或支氣管炎等，才需要使用抗生素。所以從大約十五年前開始，為了管控診所不當使用抗生素，健保署規定，只有證明是細菌引起的上呼吸道感染，才能使用抗生素，健保署會定期監控。

根據健保署統計，門診愈來愈不常開抗生素。但實際的狀況是，簡單的抗生素一顆不到兩塊錢，有的醫生為了招收病人，或擔心病人之後病況演變、回頭怪醫生，就算沒有細菌感染也開抗生素，但不寫在開藥清單裡，規避健保署的抽查。

「這就是用大砲打小鳥，」醫改會副執行長朱顯光說，這是抗生素的過度使用。每年，他們接受的陳情裡，都有好幾件是這類藥袋標示不實的案例。

最後一個不能不面對的社區缺口，是長照機構如安養院、護理之家等，讓本已孱弱的老人家，還得耗盡體力，對抗超級細菌。

五年前，台灣出現新型超級細菌基因KPC（一段可以傳播、跳躍的抗藥性基因）的群聚感染，北部的個案，集中於雙北市的某四間醫院。細部追查，這些具有抗藥性基因的病人，感染源可能就是之前居住的長照機構。

這類住民因為慢性病等問題，本就容易發生感染。根據統計，護理之家住民住院，六成是因為感染。

只是，一旦遭受感染進醫院治療，在那裡發生「細菌交換」，就又有機會把醫院凶惡的超級細菌帶回長照機構，或是其他醫院。

疾管署組長曾淑慧坦承，「這是台灣一定要面對的問題。」

畜牧漁業：防治的黑洞，抗藥性細菌五分之一來自動物及食物

人類和超級細菌搏鬥的戰場，從醫療院所，延伸到農牧場。

一位六十幾歲的養豬場阿伯，帶著腫脹的手到長庚求診。他一開始只是皮膚和軟組織感染，後來卻愈來愈嚴重，甚至感染骨頭，用了後線強效的抗生素萬古黴素對抗、治療了六個星期，才好不容易控制住。

林口長庚主任黃玉成細部分析才發現，阿伯感染上的是台灣MRSA中不常見的基因型「ST9」。ST9的武功高強，能抵抗更多種抗生素，還可能感染人類，且多在畜牧場出現。

農牧場的抗生素使用，是全世界在關注抗藥性問題時，都聚焦的領域。（陳德信攝）

動物使用抗生素，已是人類面對超級細菌問題不能不正視的黑洞。

不當使用或用太多抗生素，就會在動物身上養出超級細菌，這些動物身上的超級細菌還可以透過動物、動物製成的食物或環境，傳給人類。

美國疾管局就曾在一三年指出，人類感染的抗藥性細菌中，約有五分之一來自動物或食物。這包含：直接碰觸到動物身上的抗藥性細菌，或接觸未煮熟、未妥善處理的食物。

這是備受全球重視的巨大風險。歐盟今年七月決議，將嚴格限制克痢黴素（colistin）抗生素在畜牧業的使用，且以減少六五％用量為目標。

這是因為近來已出現能抵擋克痢黴素的超級細菌，它身上帶有武功高強的「MCR-1」基因。可怕的是，它已陸續在人類身上出現。

台灣也面臨一樣的風險，動物用抗生素常使用過多及不當。早年曾有學者推估，在台灣，動物用抗生素的使用量，是人用的兩到三倍。

根據農委會防檢局，二○一一年至一五年，國內動物用抗生素用量增加，一五年比一一年多用了近一百公噸，由四二二公噸，達五一二公噸。

防檢局局長黃㯖昌解釋，這是因為這幾年動物疾病如仔豬下痢、豬丹毒、禽流感等病毒性疾病愈來愈多，養殖農民為了怕後續更多的細菌感染，所以增加預防或是治療用的抗生素用量。

而台灣高密度的養殖環境下，動物更容易生病，也讓抗生素頻繁出動。

走進台南鄉間的一處養豬場，豬場的豬都是高密度養殖，且兩座養豬場僅隔著一條只容一台車子通過的窄巷。附近有住家、有工廠，甚至緊鄰高速公路。豬隻生活環境不好，病原也容易傳播。

再加上台灣農民又要求換肉率（每長一公斤的肉需要多少公斤的飼料），犧牲的就是動物的免疫能力，雞隻、豬隻都容易生病。

「預防性用藥已是常態，」立委蔡培慧辦公室助理姚量議說，農民的做法就是將藥品直接灑在飼料中。他家是中部的雞養殖戶，三十五歲的他也曾回家養過兩年雞，希望改變高密度飼養的情形，卻發現難度極高。

黃㯖昌坦承，抗生素是治病用，加在飼料「是比較奇怪的做法。」但他也說，「台灣集中、高密度的飼養環境跟國外很不一樣，有時候難免會需要。但大勢所趨，抗菌劑當飼料添加物應該是要逐年檢討、繼續刪減。」

目前，台灣則仍保留九項可合法添加於飼料中的抗菌劑（含抗生素）。

台灣也缺乏動物精準用藥的機制。如果雞或豬生病了，理論上，養殖的農民必須找到獸醫，協助判斷後再使用抗生素。但實際的情形是，台灣專精於可食用經濟動物的臨床獸醫實在太少，只佔全部獸醫的八％（約四百人），這些人要面對，五百多萬頭豬、五千兩百多萬隻肉雞、三千七百多萬隻蛋雞，這還不算其他經濟動物。

「台灣的獸醫師多半集中在狗、貓。（看診經濟動物）沒有錢賺啊，也沒辦法吹冷氣，還要跑田野，」台灣動物社會研究會主任陳玉敏說。

農委會家畜動物疾病防治所也有獸醫師，但這幾年動物保護議題成為主流，他們的業務更加繁雜，得負責管理流浪動物、或處理狗貓安樂死議題，更是分身乏術。

因此，當動物生病、有疾病擴散之虞時，農民最常詢問的，還是飼料廠、藥廠等的獸醫。

獸醫兼賣藥，精準用藥被犧牲

但獸醫師兼賣藥，常會優先考量販賣藥品的利益，精準用藥就被犧牲。「被廠商綁定，先叫我們投什麼藥，結果一、兩天沒用，再投另一種藥。整天像白老鼠在試藥，」一位農民無奈地說。

而要達到精準用藥，更重要的前提是，獸醫須掌握細菌的抗藥性狀況。但台灣長期缺乏對生病動物致病菌，如沙門氏桿菌、金黃色葡萄球菌的全國例行監測，僅有對健康動物辦理的例行監測。反觀日本，則兩者兼具。

農民用藥無法精準，自然增加抗藥性的風險。也讓這場對抗超級細菌的戰役，顯得雪上加霜。

人與細菌的戰爭，最終誰將勝出？

儘管未來難以預測，「如果我們不作為，我們一定會輸，」台大醫學院院長、防疫英雄張上淳說。

超級細菌警戒中的台灣，沒有懈怠或沮喪的資格與時間。（董容慈協助整理）

8大超級細菌

超級細菌其實並不是一個嚴謹的醫學名詞。

一般指的是，三種或三種以上抗生素都對它無效的「多重抗藥性」細菌，就被稱為超級細菌。

至今，抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌（MRSA）依舊是台灣最常見的多重抗藥性細菌，常造成皮膚感染，但免疫低下者，也可能造成肺炎；另一種快速增長的是抗萬古黴素腸球菌（VRE），常引起泌尿道感染、敗血症、骨盆感染及傷口感染，在加護病房、門診也快速擴張。

抗碳青黴烯類肺炎克雷伯氏菌（CRKP）、

抗碳青黴烯類鮑氏不動桿菌（CRAB）也成長明顯，且危害甚大，因為這類細菌都是對「救援投手」類的後線「抗碳青黴烯類抗生素」無效，表示病人用藥選擇性不多，容易無法治療。

對超級細菌的研究愈來愈深，國衛院助研究員郭書辰指出，

細菌雖然可能自己演化，但這幾年人類發現另一種形成「超級細菌」的機轉：任何細菌只要能拿到一段可以傳播、

跳躍的抗藥性基因，如KPC、NDM-1、MCR-1等，

就如拿到了超級武器，可能變成超級細菌。（謝明玲）

MRSA

抗甲氧苯青黴素
金黃色葡萄球菌

CRAB

抗碳青黴烯類
鮑氏不動桿菌

CRE

抗碳青黴烯類
腸道菌

CR E. coli

抗碳青黴烯類
大腸桿菌

CRKP

抗碳青黴烯類
肺炎克雷伯氏菌

CRPA

抗碳青黴烯類
綠膿桿菌

VRE

抗萬古黴素
腸球菌

VR E. faecium

抗萬古黴素
屎腸球菌

●　更多內容，請見天下雜誌 605期《超級細菌來襲》>>