社區化長照如何讓你不怕老？

早上九點，駛過蜿蜒山路的廂型車，滿載排灣族語稱為「vuvu」的長輩，抵達屏東縣牡丹鄉老人日間照顧中心。門口，家屬陳秀雲帶高齡九十歲、行動不便的媽媽「上學」。

這場景並不陌生，很像托兒所，只是「學生」換成失智或失能長輩。白天由社工和照顧服務員（照服員）照料；晚上老年人則回到家中。

雖僅是短短幾小時的照護，但陳秀雲說，「對媽媽好，對我也好。」長輩不僅有伴交談，參與活動也改善健康，更重要的是，「沒有後顧之憂，我能安心工作，」她說。

但在一年多前，地處偏遠的牡丹鄉可沒有這樣的服務。

「再怎麼有愛，也會被磨光，」家屬宋美麗談起在日照中心成立前，需經營美髮店，又得全天候照顧八十六歲失智媽媽的無奈，忍不住紅了眼眶。

不只家屬苦，長輩也因各項長照資源普遍缺乏而受難。屏東縣牡丹鄉衛生所主任鄭泰春回憶，曾見部落的中風長輩穢物流滿地，或家人不知如何照顧長輩，讓病況惡化。

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這些困境，不只在牡丹鄉發生。

衛福部盤點長照資源後，發現全台共八十九個、近四分之一鄉鎮屬長照資源不足區。因此，自一○年推動「偏遠及長照資源不足地區設置在地且社區化長期照護服務據點計劃」。「透過計劃，讓偏鄉失能民眾也能就近被照顧，」台灣長期照護專業協會理事長周麗華說。

牡丹鄉正是在一二年恆春旅遊醫院承接計劃後，短短三年多，從零到有，逐步建構長照網絡—社區復健、日間照顧中心、家庭托顧等。

「在資源最缺乏的狀況下盡力而為，」鄭泰春說。這也讓牡丹鄉曾多次受邀至其他偏鄉分享經驗。為什麼牡丹鄉做得到？周麗華說，「關鍵是由在地人建立符合在地需求的長照。」

她口中的在地人，是負責執行計劃、在部落長大的屏東縣牡丹鄉長期照護評估專員高雅琴。這也正是社區化長照的發展關鍵：善用在地人力。

在地人穿針引線、整合資源

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高雅琴說，「想讓這裡的老人家過得好，所以努力把最好的給他們。」她運用在地人了解當地需求、文化和人脈的優勢，讓服務更到位。例如，挨家挨戶拜訪，發掘失能或失智的隱藏個案、協助連結長照資源。

她也招募當地照服員和社工組成團隊。照服員黃雅惠說，「這裡的vuvu從小看到大，就像照顧自己的爸媽一樣。」

同時廣邀在地婦女、退休人士組成志工資源庫，協助家庭訪視、交通接送等，並不定期以母語向部落長輩讀報，讓他們即便年紀大，仍能參與社會。

發展社區化長照的第二個關鍵是整合資源。高雅琴形容自己的角色是「穿針引線」，把內外部資源串接起來。她常把「天時地利人和」掛嘴邊，強調偏鄉發展長照，需整合社區力量才能達成。

日照中心在醫院、鄉公所和當地民眾出錢出力下成立。醫院也協助社區復健。恆春旅遊醫院院長潘正欽說，「這是公立醫院的責任。」即便醫院資源相對不足，但每週仍派復健師進入部落，讓長輩復健之路不再遙遠，積極改善狀況。

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更重要的是，成立長照服務小組，定期召開會議、溝通成效。

會議由醫院、衛生所、鄉公所、居家照護或送餐組織、老人會和教會等組成，因為老人常同時使用多種服務，藉著會議相互檢討、串接資源，讓服務不零散、更符合需求。

服務要能永續，還要有人願意持續投入。因此在鄉內舉辦優良照服員表揚活動，提升職業尊嚴。鄭春泰觀察，「居民對照服員態度改觀，也讓照服員看到自己的價值。」

這些努力讓高雅琴聽到部落長輩說，「不怕變老了。」簡單幾字，給她很大的鼓勵。

但偏鄉發展長照仍有許多待解難題。例如，資源仍不足，牡丹鄉有逾三分之一長輩沒能獲得照護。

日照中心也受限原住民區的建照問題，無法申請政府補助，只能由醫院扛起營運經費，這也是多數偏鄉的問題。

潘正欽無奈地說，「都市和偏鄉大有差異，但法規往往一體適用，易犧牲偏鄉。」

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此外，偏鄉的長照政策也不明確，高雅琴說，「不知道明天在哪，是發展長照的殺傷力。」

都市長照　丹麥走動服務模式

從屏東回到高雄，都市地區資源相對充足，雖不像偏鄉需篳路藍縷地建構長照服務，卻仍有許多限制。

例如，申請流程冗長，容易錯失照護老年人的最佳良機；或政府核定的居家服務時間和項目較不彈性，無法滿足長輩需求。

這些限制，讓弘道老人福利基金會在一二年發展「All In One走動式照顧服務」。參考丹麥的照護模式，由當地社工、照服員和護理師組成三人小組，接到個案便馬上評估需求，並和家屬討論，擬定彈性化服務。

七十七歲、家住高雄左營區的林奶奶就是受惠者。在弘道服務方案介入下，剛出院、褥瘡嚴重的她不用等上兩週的核定流程，就能獲得所需的居家照護，還有復健師到家協助復健、護理師協助照料傷口。林奶奶的兒子說，「幫助很大，一開始不知道怎麼照顧，現在她會起身了。」

高雄市衛生局長期照護科科長李素華表示，「弘道服務內容和時間彈性，可和政府服務相搭配。」

另外，弘道也主動協助長輩連結所需的社區資源，從醫院、里辦公室，到長期照顧管理中心等。「說我們創新也不是，就是依個案需求，協助他們找到資源，」弘道老人福利基金會高雄服務處組長高凌瑩說。

高雄弘道照顧秘書洪秋施（右）說，「我雖是小螺絲釘，但我很重要。」

弘道社工師陳立孟表示，「我們能力有限，不可能全包，重點是要和其他單位合作。」這正是社區化長照的重要精神，用社區力量照護老年人。

實踐「在地人照顧在地人」的理想，至今仍多得倚靠民間改革，甚至需要憑著「天時地利人和」的運氣才能成功。

面對各種問題，即將上任的社福政委林萬億說，「要讓（長照）服務迎頭趕上。」能不能趕上？一個個老年人和家屬都迫切地等著。

●居家社區長照服務有哪些？

居家式照顧

送餐、沐浴等居家服務、居家復健、居家護理、輔具與居家環境改善、喘息服務。（需是經評估過後有需求者）

家庭托顧

如保母制度，失能者白天到托顧家庭，晚上則返家；服務內容包括沐浴、餵食等身體和日常生活照顧、安全看顧。

日間照顧

如托兒所，失能者白天到日間照顧中心，晚上則返家，服務內容包括生活照顧、活動參與、健康促進、備餐服務、家屬教育和諮詢。

社區復健

為地處偏鄉地區的復健需求者提供服務，包括復健治療、日常生活功能評估和訓練。

交通接送

中重度失能者由復康巴士接送，協助就醫、使用日照、家托等服務。

資料來源：中華民國老人福利推動聯盟，有需求的民眾可向全國各縣市「長期照顧管理中心」諮詢或申請