在這裡看病　一科就搞定

不只門診，高齡醫學精神也貫徹到住院服務。

為住院長者打造照護計劃

只要老人家一入院，高齡醫學中心的團隊就先以「周全性老年評估量表」檢視老人整體狀況。從飲食習慣、失禁、同住、經濟狀況了解老年人的生活樣貌，再評估認知、憂鬱、日常生活功能和跌倒風險，一一細問。

「整個流程，總會花上半小時以上、填滿厚厚一疊評估表，」北榮高齡醫學中心個案管理師吳佳芳說。

詳細評估的做法，有時會讓病人或家屬不適應，頻頻質疑「問這麼多要幹嘛？」、「這和疾病有什麼關係？」但不只生理疾病，老人的身心、認知、功能和生活狀態，都會影響健康，必須綜合來看。

每週一次舉行跨團隊會議，醫師、護理師、個管師、營養師、職能、物理治療師與社工等近二十位成員齊聚，依據住院長者的評估結果，從醫療、用藥、營養、復健等面向，訂定照護計劃。

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其中，維持功能、積極復健是住院照護的重點。

「臥床十天，肌肉量就會減少一○％，」北榮高齡醫學中心主治醫師黃安君解釋。

因此，只要老人家的急性病症好轉，醫療團隊便會安排個人化的復健方案，像是踩腳踏車、滑步機，加強下肢肌力，或踩球訓練平衡感。

病房設計 體貼老人家

病房的硬體規劃也極具巧思。例如，一般可擺四、五張病床的空間，卻只安排三個床位，刻意讓老人家有活動空間。

廁所採無障礙設計，去除門檻、裝設扶手、凹狀洗臉槽，老年人即便坐輪椅、拄拐杖也能自行衛浴。

「盡量降低障礙，讓老年人能動就自己動，」北榮高齡醫學中心護理長鄭慧娟點出病房其中一項特色。

更值得一提的是，護理站旁設置譫妄觀察室。每當住院長者出現意識混亂、胡言亂語等譫妄症狀，醫療團隊揚棄一般用藥物控制病人的做法，而是將病人單獨安置，避免干擾到其他病人，同時也避免用藥影響譫妄病人的心智功能。

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成大醫院老年醫學科病房外設計古早味走廊，鼓勵住院長輩減少臥床、出來活動。

急性後期照護 建立跨院合作

另外，老年人因為體力及功能退化，一旦生病，復原期相對拉長，如何建立一種制度，讓長者在大醫院接受急性治療且病況穩定後，下轉到社區醫院持續、密集照護，恢復功能，是先進國家努力的醫療重點。

健保署自去年起開辦腦中風急性後期照護（PAC）品質試辦計劃，回應高齡者的需求。

目前全國共一百八十家醫院組成三十九個團隊參與計劃，但成效參差不齊。其中，台中榮總的下轉率最高，曾獲健保署邀請，分享經驗。

垂直跨院合作、水平院內整合，是中榮建立良好轉銜模式的關鍵。

「我們為了病人，努力打破限制，建立跨院的綠色通道，」中華民國糖尿病學會理事長、中榮院長許惠恒從擔任副院長時，即主導籌劃中榮的PAC制度，與分布在台中、苗栗、彰化、嘉義等地的二十五間醫院合作。

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中榮跨專業團隊依一套標準化流程行事。

當中風病人一入院，先由神經內外科醫師處理急症。病情穩定後的三天內，復健科醫師依失能評估量表（mRS）界定失能程度，並展開早期復健。

接著，個案管理師會向符合收案條件的病人介紹PAC計劃、詢問參與意願。

「如果願意，我們會準備好病歷資料，也會和承作醫院確認床位和轉出時間，」中榮腦中風中心個案管理師廖月鳳解釋，這樣做完全省去家屬奔波找復健醫院、排隊等病床的諸多不便。

病人轉到部份承作醫院，還可直接入住病房，省去先到門、急診掛號的程序。

為了幫助下轉的醫院無縫銜接照護中風病人，中榮還建立共享照護雲端平台，將病歷摘要、心電圖、護理紀錄等上傳到平台，病人既可不必帶著一疊資料轉院，承作醫院也能先掌握病情，後續甚至可回傳病人的復健進展。

許惠恒每季還親自主持聯盟會議，與各醫院的代表檢討流程、分享照護成果、互相回饋。

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密集復健 好好回家

而病人下轉後，則積極復健。「病人平均每天可做三至五次的訓練，復健頻率較以往高，」與中榮合作的豐原醫院復健科主任吳淑娟說。

例如，七十歲的廖爺爺在近三個月的密集復健後，已逐漸恢復功能。「他原本全身都軟趴趴，現在已經會走了，」廖太太開心地說，再過幾週就能出院返家。

參與PAC計劃的病人，最多能獲得連續十二週的完整復健，期間住院費用的部份負擔維持不變，讓病人不必像過去為了怕在同一家醫院住太久，部份負擔會提高，而被迫頻繁轉院，無法獲得連續的復健照護。

這個為期兩年的試辦計劃，確實對中風病人有益。

依據健保署截至二○一五年九月的統計，參與PAC計劃的病人，不但日常生活功能進步，平均巴氏量表分數提升一．六倍；一個月內的再住院率、急診率，以及死亡率，都明顯比未參與PAC計劃的病人來得低。

健保署醫務管理組專門委員吳錦松說，PAC計劃雖在二○一五年底到期，但仍會繼續推動，甚至將研議擴展到髖關節骨折、脆弱老人的多系統功能缺損等需要密集復健的病症。

沒有健保支持 醫院缺乏動力

從看診、住院到後期照護，醫療服務無疑需要納入更多高齡醫學的思惟。

但要在台灣遍地開花，陳亮恭與成大醫院老年醫學科主任張家銘主任都直言，沒有健保相關配套支持，醫院不會有執行的意願。

例如，健保署雖自二○○七年起辦理「門診整合照護試辦計劃」，但健保給付少，而且併科整藥只會讓醫師、醫院的收入減少，兩相權衡下，多數醫院不願意推行。

而在台北護理健康大學護理系教授童恒新，針對腦中風急性後期照護的調查中，也發現一些醫院寧可不參加PAC計劃，其中一個原因就是覺得給付太少，但做得功夫多。

健保體制必須變革，否則只會有更多老人繼續在各科辛苦奔走，頻繁轉院，一再重演悲情。