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實際執行起來的難度可能會遠超出民主黨人的想像，HHS等了一陣子才提出基礎規範，更重要的是，許多州長仍舊不願合作。
部分措施已然生效，例如26歲以下的年輕人仍舊可以使用父母的保險方案。但兩大主要變革的未來還是十分模糊；醫療保險交易所必須在2013年10月準備完成，許多共和黨州長完全沒有動作，但就連積極準備的州都有可能趕不上最後期限。
針對窮人的醫療補助，更是充滿了不確定性。各州立法人員將於1月集會，決定是否要擴充醫療補助；醫療法案承諾支付大部分的成本，但各州仍舊十分謹慎，因為聯邦資金並不可靠。歐巴馬提出的預算顯示聯邦政府會裁減醫療補助支出佔比，雖然HHS表示此已放棄此想法，但未來還是有可能裁減。
改革協商之時，醫院接受了較低費率以換取更多擁有保險的病人，如果各州不擴大醫療補助，醫院就吃了大虧。更重要的是，收入低於貧窮線的人不符醫療保險交易所的補助資格，如果州政府不擴大醫療補助，就會有1150萬名成人沒有保險。
交易所也帶來了更多疑問，例如雇主是否還要繼續為員工提供保險等。保險公司的遊說團體指出，此法案會拉高保險的費用，例如限制老人的保費上限，就會拉高年輕人的保費。如果年輕人選擇付罰款而不買保險，其他人的保費會變得更高嗎？到了明年此時，至少有些問題會有解答。（黃維德譯）
©The Economist Newspaper Limited 2013
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