用藥漩渦 怎麼擋？

　「剛開始以為醫師好貼心喔，都會幫我預約下一次的門診，後來才發現，醫院從一格健保卡收到三百元，」一位四十歲的上班族前陣子到長庚醫院中醫門診，每次門診都排到九十幾號。

　長庚等醫院取消醫師底薪，鼓勵醫師衝業績，加上民眾過度利用就醫的便利性，使台灣人平均門診量世界第一，每人每年門診量為十五次，約為美國的二．五倍，病人不斷回流也使用藥次數增加。

　除了大量用藥，民眾用藥的品質在醫院逐利的情況下更令人擔憂。

　高雄三民區一家診所的醫師蘇偉碩，這陣子就常面對魔鬼與天使的掙扎，因為每天都有藥廠業務員扣門，推銷高利潤的藥品。業務員把藥品型錄攤開，推銷第三代抗組織胺的過敏藥，業務員挑明以利潤誘使醫師換更便宜的藥：「最近診所難經營，你看這個藥和某原廠的藥效差不多，健保給付價格也很接近，但我們的價格是他們的一半。」

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　這幾年專利過期的藥品不少，市場開放給國內藥廠競逐，削價競爭的煙硝不斷。以治療憂鬱症的百憂解為例，原廠價格約為三十七元，但是，台廠信東藥廠推出相同化學成份藥丸的市價是六元，其中長庚醫院議價到每顆兩元，以健保給付價格平均價約四十二元計算，藥價差最多可達二十倍。（表二）

醫院用藥品質惡化

　而台灣人最常吃進的胃藥，國產廠甚至以八毛錢賣出，價格比一顆糖果還便宜。

　議價空間大增，讓許多醫師進行診療時，以「利潤高」為首要考量。例如醫師每開出一顆兩元的抗生素，可從健保局拿到八元（獲得六元的價差），但為了得到更多的利潤，醫師可能會要求患者打針，因為健保給付的價格是一針約一二七元（有十倍的價差），而兩者效果的差異卻不大。

　根據沈富雄估計，健保給付藥價與醫院購藥成本間的藥價差額，估計約一五○億到兩百億元之間。如果以兩千萬投保人計算，在藥的利潤上，每人每年約貢獻醫療院所一千元。

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　適度的藥價差，可以做為醫院倉儲、管理的費用。但高額藥價差的黑洞卻是種誘惑，間接扭曲醫療院所的採購行為與民眾的用藥品質。

　由三十多家國外藥廠組成的中華民國開發性製藥協會（IRPMA）在與醫院交易的過程中發現，健保實施七年來，愈來愈多的醫院在選擇藥品時，先選擇價差高的藥，再選擇品質。「而不是先選品質再議價，把藥當一般商品一樣在採購，」IRPMA祕書長程馨指出。

　過去，藥品採購過程中，醫院裡藥事委員會的醫師、藥劑師等人扮演著用藥品質把關的角色，現在，卻有行政管理凌駕專業的現象。

　和信醫院藥劑科主任陳昭姿聽到許多醫師與藥師因為議的價格不夠好（不夠便宜），「有些藥根本進不來，」她批評，採購的優先考量竟是價差，而非藥品療效與安全。　

　醫院與藥廠逐利的情形下，藥的品質究竟怎麼樣？「至少都有六十分，」陳昭姿說明藥品在上市前都經過衛生署的檢驗，有一定水準，「但藥價差有可能讓原來九十分的藥品被六十分藥品取代。」

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　其實，健保局自民國八十八年就開始進行藥價調查，而且對同等療效學名藥的健保給付價格，進行調降。有些醫院為了擁有固定的價差，會不斷對藥廠比價，藥品種類每三個月或半年就變換一次的速度，讓一位醫院裡的藥師直呼：「連最近開出什麼品牌的藥，我都記不得了！」

　頻繁的換藥對患者來說，存有相當的風險，特別是對慢性病患。中華民國藥師公會理事長張森賢以高血壓患者為例，患者對不同劑量的藥品有不同反應，對長期服用同種藥的病患來說，換藥過程太頻繁可能造成患者的不適應。

　事實上，醫界、藥界、立法委員都不反對消弭藥價黑洞，讓用藥回歸專業。但是，醫療給付制度的不公平，把醫院、醫師、病人一起推向大量用藥、用藥品質下降的漩渦。

　長期以來，醫療體系付費制度採用包裹制，醫師的診療費與藥費被包在一起，民眾支付費用時以為主要支付的是藥費，而非醫師診療費。

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　健保承接了勞保、公保延續而來的付費制度，使得醫師診療費過低。

　身為外科醫師，同時也是立委的高明見分析，健保的支付制度給予過低的診療費，而且不同工同酬的現象，讓婦產科、外科等科別，不敷成本，醫院只得「以藥補醫」，用交叉補貼方式，暫時解決診療費過低的問題。

　醫院追逐藥價差的動機，來自於健保不合理的給付制度。

　如果要確保醫院對藥品進行專業把關，光是弭平藥價差，無法真正解決問題。

　健保局總經理張鴻仁指出，健保局要透過持續調查藥價的方式，降低健保的藥價給付，預計明年可以減少五十億元的黑洞。

　藥價黑洞減少了，人民用藥的品質能改善嗎？

　藥廠的人士認為，在支付制度未全面改善前，醫院會持續要求藥廠提供同樣的價差，藥品選擇就是「劣幣逐良幣」。

　甚至，藥政處處長王惠珀舉國內臨床試驗的數據相較，去年一到六月在台進行新藥臨床試驗的有六十三個申請案，今年同期僅有四十三個；「當藥廠得不到利潤，只能一家家關閉，或是不願投資開發新藥，」她說。

　解決的方法說來簡單：整體醫療支付制度的調整，加上健保局有魄力訂定醫院管理費用的合理上限，確保醫院與藥廠有適度利潤，不會虧本經營。

　支付制度的調整是一項大工程，但只有訂出明確、合理的遊戲規則，才能扭轉醫院透過對藥品喊價的管理方式、確保民眾用藥的安全、解決醫病間的緊張關係。

受惠者上街頭抗議？

　健保費率調漲誰獲利？誰吃虧？答案可能有些意外：獲利的可能是走上街頭抗議健保雙漲的低收入勞工。

　目前健保共有六類保險對象，這次健保費率自四．二五％提高為四．五五％，一體適用於所有健保保戶，但第六類三百多萬的失業民眾與榮民卻不在調漲範圍內。

　事實上，健保一直存在著支付制度的不平等。

　「四十萬榮民的健保費全由退輔會出錢，十五萬低收入戶由政府全額補助，農漁民保費七成由政府負擔，」衛生署代署長涂醒哲表示，這些人是健保最大的受惠者。

　反觀這一波費率調升影響較深的是第一類的受雇者，特別是高薪與支付高薪的雇主。

　之前如果你的薪水高於六萬八千元，保費的計算是以六萬八千元為基準，但如今把標準提高到八萬七千六百元，根據健保局統計，大約有七十一萬人的保費會大增。同樣的，雇用這些高薪者的中小企業，保費也同時成長。

　如果以一位月薪八萬元，同時擔負妻子與兩個小孩健保費用的白領工作者為例，健保費率調漲後，一年要多負擔一萬零八百元的健保費；而企業一年要為這位上班族多負擔九六一二元。

　勞工走上街頭的原因，「是相對剝奪感造成的，」中研院經濟所研究員謝啟瑞指出，雖然農漁民與低收入民眾調漲不到五十元左右，「但那可能是他們一天的生活費。」

　估計這次光是健保費率調漲，個人貢獻了六十六億元，四十萬中小企業主貢獻五十七億，政府則支付五十七億元左右。(李雪莉)