利益難捨 醫藥難分？

許多傳統老藥局已經感受到新醫藥生態的壓力。台中的宏信藥局借慶祝開店百年機會，推出促銷活動，消費者買五百元藥品或健康食品，就可參加摸彩，頭獎是香港來回機票。

知藥的權利

醫藥分業在歐美已施行多年，而台灣即將於民國八十六年六月開始實施，屆時醫生只負責醫療，病人要到藥局拿藥。今年六月起，衛生署、中央健保局也開始鼓勵試辦醫藥分業。

這個制度的施行，將對一般民眾、藥局、醫療機構及整個醫藥生態，造成巨大衝擊。

對消費者而言，醫藥分業的好處是：藥品消費品質會隨著提升。中央健保局研究員姜毓華指出，過去公勞保時代，有些省立醫院院長直陳不諱的透露，許多醫院用藥像「掃機關槍一樣亂開，什麼藥都給，總會有一種藥打中病人需要。」

中華民國藥師公會全國聯合會祕書長孫桂蘭強調，民眾應該有「知藥的權利」，清楚醫生到底給了什麼藥。藥劑師可以檢查醫生開的藥物間有無互相牴觸、給予病人用藥諮詢、建立長期藥歷檔等，提升用藥品質。

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在醫藥分業已上軌道的日本，病人看病之後，醫院裡看板上就會顯示病人住家附近的藥局分布圖，由病人挑選藥局，醫院再把處方箋傳真到該藥局，病人直接去拿藥即可。

每年近六百億營業額的藥業，將因醫藥分業而有一個全新面貌，新的競爭者紛紛加入搶奪這塊新生大餅。

藥局連鎖經營已成趨勢，乾淨、明亮的賣場，如雨後春筍般冒出街頭。

國內已出現十多種藥業系統，合力打響連鎖品牌，以群體挑戰傳統獨立藥局。例如國際連鎖業者，美國最大的博登藥局系統目前有一○二家加盟店；本土華特健康世界也有六十家。

連通路業者也進入市場。統一以經營一般通路的豐富經驗跨入藥業專業通路，年底前將各在北高二市成立兩家「康是美藥妝連鎖店」，賣場一半擺藥、一半賣化妝品。

藥業合縱連橫

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連鎖或聯合採購藥品可以降低庫存量、減低成本。根據中華民國藥師公會全國聯合會估計，健保藥品至少需要六百項，獨立藥局要購齊至少將積壓一百萬資金，而聯合購買可以只進少量藥品，約需十五萬元。

國內最大連鎖系統的博登藥局總經理張國芳舉美國為例：美國過去十年間有一萬家獨立藥局被淘汰，目前美國五萬二千家藥局中有三分之一加入連鎖，總營業額卻佔市場量的三分之二。他預測國內一萬三千家藥局，五年之內會淘汰到只剩七千家。

隨著藥局現代化，專業物流管道也將逐步建立。國內最大藥品物流公司裕利，市場佔有率不過七％，其他都是小規模的中盤商，零碎瓜分藥品物流一年近六十億台幣的市場。

而裕利看好藥局現代化的大市場，和美斯可資訊合組悅善藥業服務，提供藥局物流及POS(銷售時點分析）、EOS（電子訂貨系統）的資訊服務，使加盟的一百八十家藥局全面電腦化。因此，傳統藥局叫貨要三到七天，悅善隔天就可以將貨送到藥局。

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一般連鎖藥局索取約二十萬的加盟金、每月近一萬元權利金，模式和便利超商類似。悅善則收六萬元入會費及每月一二五○元電子訂貨系統承租費，以較低的價格吸引入會。

藥品物流現代化

在明亮的辦公室中，悅善處長陳美慈強調現代化物流的重要性：「很多中盤商把貨一箱箱堆放在家裡的客廳，但藥和一般商品不同，需要更嚴格控制溫度、濕度、使用日期。」

國內一般商品物流龍頭統一超商，挾龐大的財力和人力，有意將經驗移植做藥品物流，旗下的統仁藥品，正計劃進入藥品物流市場。

而面對激烈競爭，藥師公會全國聯合會新近完成電腦連線系統（CPI），不僅將提供健保特約藥局查詢資料的服務，也為特約藥局以後發展「藥品物流中心」預鋪網路。

醫藥分業從六月試辦至今，碰到最大的障礙是，醫師不願將處方箋交給健保特約藥局。

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滿順藥局七月通過審查，正式成為健保特約藥局。身材高大、講話客氣溫吞的老闆劉錫慶，上下比畫著店內標示、區隔清楚的開放式陳列說：「我學超商的樣子自己設計賣場，花了七十萬重新裝潢，還買了七萬多的電腦設備。但是兩個月來，醫師處方箋一張也沒拿到。」

滿順的案子並非特例，試辦醫藥分業四個月以來，醫生所流出的處方箋不成比例的稀少。

到九月底為止，全國已經有六一四家特約藥局。但根據藥師公會全國聯合會統計，九月份全國健保特約藥局向健保局申請給付的費用只有十八萬元，然而各醫療院所每個月門診人次在一千九百萬人次之多。

醫生不願流出處方箋，藥品的高利潤是一大原因。藥品和一般商品最大的差異在於專業問題，藥品製造成本可以很低，卻因「醫藥專業」形成高附加價值，是醫療院所長年來「下金蛋的雞」。

「醫生有既得利益，一下子要放出來當然不習慣，」劉錫慶有些無奈。

孫桂蘭分析，健保規定診所每天每人可以開三十五元的藥，而實際藥品成本「只有幾塊錢」，剩下的都是利潤，難怪醫療院所不肯流出處方箋。

送醫生老婆到機場

醫師也多半傾向維持現狀。台北市醫師公會常務理事黃松雄強調：「過去醫師一向站在用藥的第一線，經驗比藥劑師豐富。」而且在全民健保實施後，醫生藥品利潤已大量減少。

過去醫生掌控用藥專業和選擇藥品的權利，藥效差異不多的藥品為了爭取醫生的選用，競價、套關係、給回扣、安排吃花酒等陋習，在醫療體系中蔓生。

一位藥業從業人員就痛心地指出，他看過太多藥廠業務員為了得到醫生的選用，甘願做些「服務到家」的跑腿工作，例如送醫生老婆到機場、幫醫生影印論文、訂國外雜誌等。「因為藥品如果進不了醫院的採購系統，就沒太多生意可以做，」他說。

相對的，為了獲取回扣，醫生也容易濫開藥物，讓病人吃些不必吃甚至不該吃的藥。

健保局研究員姜毓華表示，為防止類似情形發生，健保將改變現行給付制度，預計今年年底公告一部份藥價基準，統一訂定藥品的價格，避免浮濫報價。

隨著健保實施而來的醫藥分業要成功，在未來不到兩年的過渡期間還有兩個問題要克服：一是改變民眾用藥習慣，二是藥劑師質和量的提升。

民眾數十年來已經習慣在醫療院所看病、拿藥一貫作業，以後要跑兩個地方總是多一道手續。

台北市醫師公會常務理事黃松雄，認為醫藥分業不便民：「病人早習慣在醫院看病拿藥，分開來很麻煩。」

藥劑師的質和量

孫桂蘭語重心長地說：「醫藥分業成功關鍵在民眾，市場要由消費者主導，民眾要知道自己消費藥品的權利，這需要一段時間做教育。」

另外，目前國內藥劑師的質和量，並無法滿足未來藥品市場擴大與專業化的需求。國內執業藥劑師（大學、專科畢業）、藥劑生（職業學校畢業）共有近八千人，以一家藥局兩人計算，尚需大量人力。而每年北醫、台大、中國醫藥學院、嘉南藥專的畢業藥師，不過七、八百人。

此外，藥劑師和藥劑生依處方箋調劑的能力，也需要時間練習、培養。

藥品不像衛生紙，而是攸關性命。滿順藥局老闆劉錫慶，手上拿著兩疊厚厚的處方箋範本說明：「現在要多多練習調劑，免得處方箋真的來的時候漏氣。」他一頁頁翻著處方箋，努力辨識醫生潦草的字跡。

關係民眾健康與醫業生態是否健全的醫藥分業，設計立意是良善的，但執行面卻碰到很多障礙。「政府常空降國外的制度，只有觀念，卻沒有考慮複雜的現實問題，」一位社會觀察家對未來感到憂心。

國內藥局密度高、物流業者眾，競爭顯得特別激烈，一場短兵交接的肉搏戰已開打，在往藥業現代化的路上拚衝廝殺。而既得利益者也必須面對利益重分配的問題。

醫業分業雖然還有許多問題需要克服，但已經是不可逆轉的時代趨勢。新的秩序還有待建立。