成為急診醫師這幾年，其實沒有對自己的工作時間、待遇薪資有過太多不滿，病人數量沒有大幅度成長，理論上隨著年資漸長，應要更駕輕就熟，但我卻覺得急診醫師的工作愈來愈不好做。
經過與同儕的交流後分析，這不只是我的主觀感受，而是整體環境逐漸發生變化。
急診室的荒亂日常
首先，拜醫療進步所賜，患者年齡愈來愈高，甚至高到足以累積 2-3 種末期癌症於一身，往往伴隨著一週數次的門診、經常各種原因需要送急診以及頻繁的住院。其次，年老的運動功能障礙、視力退化與多重用藥因素，導致跌倒引發的外傷問題，佔外傷住院的一大區塊。
又因子女生得少、各有工作，親屬將患者丟包在養護機構，而養護機構再丟包給醫院，來到急診許久，無法聯絡到任何家屬的情況比比皆是。
再來，因為患者沒有家屬或任何照顧者，那些無限的翻身、灌食與換尿布等問題，也落到本該專心從事醫療服務的醫療人員頭上。
最後，住院有床位但沒有足夠人力，在急診候床 3 天以上已成常態，長時間沒有盡頭的等候與急診的嘈雜，是加速家屬崩潰以及發生醫病衝突的溫床。
上述這些狀況不僅為疫情後的短期變化，每一件都反映台灣以及所有已開發國家將要面臨的趨勢，包含人口老化、醫療花費增加、新藥與新技術成長、家庭照顧勞動力缺乏、醫療人力流失等。
就醫方便不等於醫療品質佳
或許有人會說，台灣的全民健保獨步全球、在防範COVID-19成績斐然，這些問題對我們而言應該沒那麼嚴重？實則不然，無論從平均餘命或慢性病照護指標來說，台灣都落後OECD國家或東亞已開發國家一截。
實際上，民眾對就醫的滿意度也只是來自於醫療的方便和可近性，就醫經驗是否良好、能否解決身體問題，就我的觀察來說頗有進步空間。
對於健保制度的檢討歷時已久，2024年總統大選，許多候選人相繼針對疫後的護理離職潮、醫療人力荒、藥品短缺等問題提出解方，其中討論度最高、最具有共識的無非是「醫療費用佔GDP比率太低」的現象。
上述這個數字，反映國家投資多少費用在健康照護上，台灣目前的數字為7.5%，相比於東亞各先進國家例如日本、韓國的10-12%，以及美國的18%，顯得非常拮据。
問題出在「健保費收太少」？
2024年選後，當時的準總統賴清德，召開多場健康台灣論壇，將擴大醫療投資列為施政重點，同時也有國民黨多名委員提出「保障點值1.1元」的修法提案，以擴大健保總額為目標，希望解決目前觀察到的種種醫療困境。
這裡牽涉到什麼是「健保總額」？以下用簡單的文字說明。
- 每年年底，國家發展委員會根據人口結構以及物價指數，制定出健保總額的成長率，計算隔年一整年全民健保可以花用的費用。考量近幾年該成長率約為4-5%，到2024年約為8千億元。
- 民眾每進行一次的醫療行為，醫療機構都會整理其所使用的醫療服務，向健保局申報。
- 每項醫療服務都有對應的標價（點數），而這些點數如果加總起來超過前一年核定的總額，則每一點可以對應到的金額數字，就會出現浮動，稱為浮動點值。
- 每一點會對應到0.8元的金額，即為醫療機構實際獲得的健保給付（撥款）。
台灣健保實施總額制度已有20多年，總額制度最為人稱道的地方在於，政府能夠完美控制醫療花費，不會因為醫療需求增加、醫院浮濫申報，就使得口袋被掏空。
但這樣的制度也引起問題，其中最關鍵的在於，每年總額雖有一定成長，但還是追不上醫療經濟的成長規模，並將財務風險轉嫁到醫療機構上，進而讓醫療機構在經費短少、入不敷出的情況下，只得追求更加低價而有效率的經營模式，或說只能繼續以血汗方式，壓榨所屬的醫療人員。
至於總額為什麼總是營養不良、無法成長到適當數字，其實也是有原因的，關鍵在於「健保費只收這麼多」。在量入為出的基礎上，健保費沒有巨幅成長，健保支出總額恰恰好能與收入打平，偶爾有不足再以預備金支應。
至於保費為什麼不能多收，原因也非常單純，因為會引起民眾反感，可能影響選票，也包含可能引起雇主團體反彈，因為受雇勞工的健保費，理論上大多數是由雇主所支出，雇主甚至可能將漲多的保費轉嫁到勞工身上，導致調薪空間受限。
在「藍白」合作提出《全民健康保險法》修法，要求必須保障點值每點1元之後，執政黨政府也進行了回應，大略上分為兩點。
- 目前的醫療業務量，如果一定要保障點值，則低估每年至少需增加1500億的花費，這筆錢勢必得算到人民頭上，提高保費（無論透過什麼方式）勢在必行。
- 目前的健保支出端還有許多可以精進的地方，讓錢花在刀口上，減少浪費和適切分配醫療資源，就算要提高總額也要對得起人民納稅錢。
面對健保醫療危機，量入為出、開源節流已經非常具有社會共識，問題在於怎麼做到？
目前，已在進行的是分級醫療的推廣、診斷關聯群的引入、論質計酬取代論量計酬，希望消弭醫界「多做多賺」的既定認知，走向不「衝量」的醫療模式。
未來，提高健保收入方面，有一主張是提高健保費率，讓民眾有更多的收入進到健保口袋，另外也有提議調高補充保費，讓投資股利這些額外的收入更大程度挹注健保。也有人說，國家應該透過稅收直接補貼。減少非必要支出等。
靜止不動便是自取滅亡
過去健保問題引起的討論少，原因或許在於民眾的醫療使用上沒遇到太多困難，而年輕世代使用機會少，更難以感受到其危如累卵的局勢。
如今趁此機會，當環境崩壞讓醫病雙方都愈加感受到不舒服，當下一個世代的財務危機感變的濃厚，我們確實應該走出框架，追求一套可長可久的制度變革。
我認為如今的討論需圍繞幾個重點：
- 揚棄漲價是洪水猛獸的成見，接受近幾年來物價飛漲而醫療費用相對平穩的事實，勇敢務實面對保費可能調漲的命運。
- 必須接受在保障醫療品質的前提下，就醫的自由度應該受到一定的規範與限制。
- 必須區分出「醫院獲利」與「醫護獲利」的區別，改善健保財務、挹注醫院成長的同時，投注同等心理確保醫療人員有受到善待。
這些目標需要進行非常多的社會對話，承擔巨大的失敗風險以及輿論壓力，但除了此時以外又有什麼時間是更適當的時機呢？（本文章反映作者意見，不代表《銀天下》立場，責任編輯：吳佳珍）
（本文作者為急診醫師，現正任職於台北市醫學中心急診室，並擔任台北市醫師職業工會秘書長、台大醫院企業工會顧問。興趣是到院前緊急醫療系統、公共衛生與健康政策、勞動法律相關議題，工會長期以醫療工作者的夥伴自許，希望救死扶傷者能自在的享有安全與尊嚴）
