一直以來，申請長照服務民眾的一大痛點，是在最需要長照服務時反而暫停，比如說重症只能送機構不能返家、又比如長輩有狀況需要住院時。
長照1.0時代，我曾在跟居服員督導（以下簡稱「居督」）開會時，接到居服員電話說長輩去住院了。我問那些一起開會的居督，「長輩去住院了，怎麼辦？」幾乎所有居督都回答，「就暫停服務啊。」我還被取笑，「都當到執行長了，怎麼連這個都還要問？」
其實，我是希望激發大家重新思考。長輩住院，代表照顧需求增加，這時候長照的服務反而喊停，不覺得哪裡怪怪的嗎？但長照單位被「制約」了，照顧需求的起點，變成長照服務的終點。
長輩住院就得暫停居家服務，成為長照家庭常見痛點
另一個制約帶來的是看不見需求，甚至被逼「不要做太多」。
就好像我最近在社群軟體群組看到的故事，有居服員被同事投訴說她「做太多」，長輩因此認為接手的居服員這不做、那不做。被投訴的居服員沒想到根據現場狀況彈性回應長輩需求竟然錯了。但情勢所逼，主管請他跟個案溝通，因為自己「很愛乾淨」，所以做太多是不應該，不要怪接手的居服員。
在整個長照生態，「不要做太多」是很常聽到的說法，但我一直不理解什麼情況是「做太多」。再以住院來舉例。長輩大多有慢性病，難免不時有狀況要上醫院，身為居督或A個管時，我常常要去醫院協調長輩住院後與居家的銜接，但幾乎沒有其他居督或A個管像我這樣跑醫院，為什麼？
因為對整個居家長照生態而言，長輩住院，服務就暫停，去醫院就是醫院的事，是家屬的事。而且目前的政策並不支持住院需求的銜接，大多數的長照居服單位就照給付的原則提供服務，住院就是暫停服務，成為長照家庭最常見的痛點。
「長輩住院就暫停服務」造成的是三輸：生病的長輩得不到服務、居服員臨時空班沒有收入、家人也得匆匆忙忙請假去醫院照顧。這麼奇怪的邏輯，大家卻覺得理所當然。
其實，誰最適合去醫院照顧原本正在接受居家服務的長輩，不就是居服員嗎？居服員最適合穿梭於居家與醫療之間，他對長輩各種狀況都很熟悉，而且也知道長輩家在哪裡，與長輩的家人也非陌生。
住院當天，有一個可靠的人幫忙，不也正好讓家人有機會、有時間，可以準備面對突發狀況？
怎麼做呢？其實，居服員進入醫院照顧長輩，一樣還是可以使用長照額度，還是負責身體清潔等基本照顧，與健保並不衝突。當然，僅限普通病房，加護病房完全交給醫療專業。
長照是每個月都有新的額度，住院時使用，可以即時協助家屬喘息，讓住院照顧的家屬可以有數小時的喘息（若家屬已請24小時自費看護，則不適用），出院後就延續居家及社區服務。長照服務每月額度都有上限，因此同時支援住院照顧，也不會增加政府支出。
需求應以人為本，而非「有沒有照給支付碼別做」
長照2.0「制約」從居服碼別開始，最常聽到的長照對話就是「你有沒有照給支付碼別做」，而不是討論個案當下的需求，我們如何來支持他（編按：「碼別」是指《長期照顧服務申請及給付辦法》中照顧組合表中的編號，每一個碼代表一種照顧服務）。
何謂被制約？再舉個實例，我曾遇一位申請喘息服務的阿嬤，她聘有外籍看護阿蒂，假日都會申請喘息讓阿蒂放假休息，每週日都是跟她兒孫聚餐的幸福時光，但阿嬤說個管跟她說「申請喘息服務，居服員不能陪同外出聚餐。」所以當她申請喘息時無法到外面跟兒孫聚會。
我相當擔心長照生態被制約，因為再一、兩年下去，碼別字義會深植長照人員的專業思維，就如同現在2歲的孩子因為出生於疫情年代，以為口罩是人類衣服必要的一部分。
長照人員會認為洗澡就是要分「BA01床上擦澡」及「BA07浴室洗澡」，備餐又分「BA04協助進食或管灌餵食」及「BA05餐食照顧」，若近三年才投入的長照人員，很容易就會以為長照的澡就分兩種，備餐也理所當然分兩種。
而且台灣的照專、A個管、居督多數未有居服現場經驗，整個長照都將碼別字義當成專業的判定依據，制度設計讓長照各類專業人員成為「各種框」，而非「能量水」以支持第一線照服員的好服務，實為長照現在與未來的重大隱憂。
各長照單位的「認定不一」，是為了防弊還是興利？
若就我文中所分享的案例，中央及地方長官、A個管、居督、照服員覺得現有政策其實可以彈性調整，如此認知正是我認為目前制度最大的問題所在，即不同縣市、不同照專、不同個管、不同居督存在著各種「認定不一」的標準。
認定不一是必然的，問題出在這些認定不一通常是在討論防弊，而不在支持個案的多樣性照顧情境。防弊會讓現場照服員卻步，心思放在畫界限，緊守自己認定的服務界限才是生存之道。但長照個案身心狀況如此多元、複雜且變動，不應以一個未成熟的碼別制作為全國的聖經指導。
先前我在專欄曾談過「碼別之亂」，若政府大有為，可以開創性地推動「論人計酬包裹式給支付」，若無法如此大躍進，就先回歸「時數制」吧！
以目前長照2.0的給支付，7到8級可轉換每小時支付400元，4到6級為370元，2到3級為350元，換算大約是長照1.0時數制的90小時、50小時、25小時（此換算仍需政府大數據精算之，本文只模擬估算之，僅供參考之）。
這代表時數制不僅可以讓照服員依個案需求來提供最需要的服務，也不會影響長照單位或照服員的收入，最重要的是，也顯示分級收費不會造成長照預算暴增。
數字證明回歸時數制不是天方夜譚，如果可以進一步拋開自我制約，讓「看見需求」成為長照運作的主軸，取代碼別界限的討論，我相信台灣的長照必有機會發展出以人為本的優質服務。（本文章反映作者意見，不代表《銀天下》立場；責任編輯：吳佳珍）
