隨著年紀漸長，醫療和健康成了我們最關心的話題。每次到診所或醫院，不少朋友都會提到，幸好有健保，讓我們不用擔心醫療費用的壓力。健保是台灣人的驕傲，但它也面臨重大挑戰，需要大家的關心。
簡言之，立法院正審議《老人福利法》的修正草案。根據提案，綜合所得稅稅率未達20%的 65 歲以上的長者，將由中央政府「全額補助」健保費（根據報載，此案引爆醫護連聲反彈，之後又下修到5%）。
行政院發言人李慧芝表示，若照原定修法通過，中央政府將增加約384億元的支出，對財政造成不小壓力，難以同意。醫界與民間團體則擔心有世代不公平的疑慮。
原來看似對銀髮族群利多的背後，也引發了「財政紀律與制度永續」的爭議。這時，我們可藉由健保作為「社會保險」的本質，觀察改變是否妥適。本文將帶你一起思考：這項政策究竟是福，還是對年輕世代不可承受之重？
社會保險應按「個人能力」來繳
所謂保險，是為了讓大家不要因為生活中的各種風險，無法享有一定的生活水準，所以約定彼此提供保費，成立基金、相互照料的一種制度。而全民健康保險，正是為了降低大眾的醫療負擔而存在，自屬保險無疑。
而社會保險異於一般商業保險之處，即帶有「社會性」。什麼是「社會性」？就是當大家體認「我們都是同舟共濟」，就會調整「計算保費」的邏輯：不以事故發生的機率為準，而採「量能負擔原則」──改依資產多寡，由資力較佳者，負擔較多的保費，藉此分攤弱勢族群的風險，確保共同生活於台灣社會的每一份子，都能獲得照顧；財務不足之處，則用國家稅收支應。
就像大法官在過往釋字所說：「有關強制納保、繳納保費，正是基於社會互助、危險分攤及公共利益的考量。」所以，健保費應以個人的經濟能力為準，而不該用「稅率與年齡」來判斷。
面對生活各式風險（如前幾年的新冠肺炎），不僅特定親屬或朋友之間，整個社會都休戚與共；若不管是否方便繳納保費，就讓一定「稅率以下與年齡以上」的人不用提供，除了持續擴大貧富差距之外，也會讓世代之間產生相對剝奪感。
尤其，不少退休長者的收入主要來自資本利得（如買賣股票或基金）或大錢生小錢（如出租房屋），而非勞動所得，導致即便資產豐厚，其綜所稅稅率仍可能低於20%；若只看稅率與年齡來補助，反而惠及經濟能力較強的族群，形成了「所得逆分配」。
對此衛福部長邱泰源受訪時也直言，健保的核心精神是全民共同負擔，共同維繫這套制度以保障全體國民的健康「現在年輕世代，剛畢業的年輕人薪水可能還比『前輩』、老人家，收入還少很多。」
主導修法的國民黨雖稱，其意在減輕長者負擔，且各縣市的補助不盡相同，才想說由中央統一「全額補助」；不過，社福政策應在族群需求與財政責任之間取得平衡，避免為了短期利益而影響政局的長期穩定，這邊也可以繼續談談「代際正義」這個觀念。
立法者應重視代際正義
如銀天下專欄文章〈國會開支票，中央買單？補貼老人健保費恐雙重剝削年輕人〉從數據指出：因老年人的醫療需求較高，早已動用大筆健保經費。隨著老化程度上升，其他花在老年人的支出也會逐年提高。如此一來，在稅收有限的前提下，再「全額補助」長者健保費，勢必會嚴重排擠其他預算（如育嬰或教育補助），進而違反憲法「代際正義」的要求。
我國憲法雖未明文提及後代權益，不過前言既然提及要「增進人民福利」，解釋上應不限當代人民的福利；因此，代際正義可看作「平等原則」的延伸：不同世代應在資源分配上互助互利，避免因單方角度犧牲其他世代的權益，因而要堅守財政紀律，以永續發展為基礎，避免擴張當下政策，把財政赤字轉嫁至未來承受。
此時世代之間，彷彿簽訂了契約──「工作世代」固然要一肩扛起照顧「退休世代」的責任，但等到自己變成「退休世代」之後，就可以繼續向新的「工作世代」主張權益。
關鍵問題就在，如何確保這樣的意識，能一棒接一棒，彼此的貢獻不要失衡？特別是面臨「少子女化」的挑戰，工作世代的總人力是迅速下滑。
所以，從世代傳承的角度來看，若真的放寬「全額補助」的受領範圍，勢必會影響到工作世代的繳費意願──反正就算不繳費，之後變成「退休世代」也可以領到全額補助，現在何必那麼累？
當大家紛紛不願繳納保費，外加越來越少的人去扛起保費，不只讓健保財政雪上加霜，更讓全民健保的信賴基礎逐漸瓦解，未來需要醫療資源的新興世代也只能望之興嘆。
工作世代的權益不應被忽視
1971 年，政治哲學家約翰．羅爾斯（John Rawls）提出正義論（Theory of Justice），藉以說明社會福利的設計邏輯，其理論是根基於一個假想：「若所有人在誕生前齊聚一堂，可以一起決定社會要長什麼樣子，資源要如何分配，但條件是沒有人知道自己未來會出生在哪個階級和環境──那麼出於自利，人們就會假設自己可能落於最不幸的所在，事前就會盡量提升「最不幸者」的幸福，以免將來自己受苦。」
從世代正義的角度來說：沒有人會希望自己處於「資源最稀缺」的時代。所以在推行福利政策的時候，也該把永續經營列入考量，不該以短期選票或政治壓力為導向，忽視年輕世代和未來社會的整體福祉。
反之，如〈「後世代權」作為憲法保障權利之探析〉一文指出：「治理世代」若不積極正視「工作世代」的權益，舒緩他們面對買房、育嬰、氣候變遷、戰爭威脅及不斷上升的健保負擔等壓力，終將致他們漸漸產生不滿，陷入無處安放的焦慮，不免就以「躺平主義」回報，全面降低國家稅賦、出生率、生產力，最終反噬到「治理世代」的統領，更別說「退休世代」能享有的權益。
台灣社會法與社會政策學會即呼籲：相關修法，將把台灣社會帶往更加階層化、世代負擔更加失衡的方向；從老人福利法到財政收支劃分法等相關法律，都應暫停立法程序的推進，重新廣徵社會各界意見，審慎研議（註）。
總而言之，「量能負擔與世代正義」是建立全民健保的基礎。隨著社會加速少子高齡化，立院對於銀髮族群付出的關心，固然值得肯定，但我們也別忘了，社會保險作為確保人民生活水準，並促進社會融合的重要制度，實在不應這樣被「恣意的補助與怠惰的說理」給淹沒。
在討論制度的過程中，每位為健保付出努力的聲音都至關重要。或許，你可以和子女或朋友聊聊這個議題，一起思考什麼樣的修改能讓我們的社會更公平。當我們為自己的需求發聲時，也別忘了留一些空間，為孩子們的未來著想。願健保這份驕傲，能夠長久地伴隨每一代台灣人。
註：也許有人會擔心，不全面補助的話，那弱勢怎麼辦？其實，大法官早就說過：對於無力繳納保費者，國家應給予適當救助，不得逕行拒絕給付；這意味著，真的不方便付保費，本來就可以繼續使用健保。這樣的發展，如同衛福部說明：依《全民健康保險法》，低收入戶成員為第 5 類被保險人，其保費由中央社政主管機關全額負擔、年滿70歲的中低收入戶保費也由衛福部全額補助。
（本文章反映作者意見，不代表《銀天下》立場／責任編輯：吳佳珍）
