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病人自主權利法明年上路,最大絆腳石是什麼?

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病人自主權利法明年上路,最大絆腳石是什麼?

完整的醫療專業不只是治病、開刀、搶救;生命的最後一段,也應納入安寧或長照體系。 圖片來源:王建棟攝

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病人自主權利法明年上路,最大絆腳石是什麼?

天下雜誌649期

台灣要邁向善終社會,立法是一步,保障每個人有權選擇告別世界的方式。但有了法律之後,要如何執行、如何達到成效,從目前的醫療體系到政策規劃,都須加速跟上改革腳步。

「善終的最大絆腳石是醫療專業,」北市聯合醫院總院長黃勝堅反思。過去台灣醫界多「搶救到底」,有些醫師則認為「我跟死亡不相關」,但從急診、各專科到安寧,任何專業的漏接,都會讓病人無法善終。 

但這幾年,他看到改變。

制度挑戰:從醫療端到長照的善終整合,仍是空白

一連兩個週五,台中榮總嘉義分院緩和療護病房護理長蘇秋敏,不到清晨五點半就出門,她要北上參加「病人自主權利法核心講師」培訓。 

如她一般,坐在教室取經的醫療人員已累計近千名;這群人多是安寧背景,但也擴大到感染科、放射腫瘤科、神經外科等。 

奇美醫學中心奇恩病房主任謝宛婷曾是一員,她以幫病人善終為榮,「當死亡是病人人生必經的結局,那我就陪他面對;若不能陪他走到最後一刻,那才是我的失敗。」她帶領的安寧團隊是去年ACP的試辦醫院之一,更以VR、遊戲創新,讓諮商更順利。 

但謝宛婷坦言,他們的成果是有條件換來的:院方高層願意給資源、撥人力,即便試辦計劃結束,仍能繼續推動,但並非所有醫院都如此。

奇美醫學中心首席醫療副院長林宏榮認為,準備善終,也是全人醫療的一部份,「生命的最後一段,我們也預先幫他準備好。」

但他話鋒一轉,「這確實不是傳統醫療——治病、開刀;也不急迫,而是未來的事,」他說,「這就需要政府支持。」 

尤其,要達成病人心願,不只要諮商,政策也得鼓勵醫界執行預立醫療決定。例如,病人送到急診的因應、腦神經外科的判定、拔管後由誰照顧、如何照顧等;但目前政策仍不明,許多醫院也仍在觀望。(延伸閱讀:這些問題,幫你思考善終

就連末端的長照機構也得配合,但投入安寧多年的南投醫院放射腫瘤科主任翁益強擔憂,「長照機構根本連推動18年來的安寧都還沒熟悉,更何況是病主法?」長照和醫療端如何整合,至今仍是未知數。

從醫療到長照迫切需要完善制度,替善終接軌。「距(法案)上路時間有點壓迫,可是也沒辦法,這都需要教育一點一滴的累積。」翁益強建議,「要建立正向循環。」   

財源挑戰:政府沒預算,政策恐將裹足不前

錢,是推動新政策的東風,但東風哪來? 

依4月公布的草案,民眾得自費諮商費用。楊玉欣回應,「這是重要國家政策,若(健保)不願意給付,就不能玩了。」 

這將會降低民眾和醫院的投入意願。 

醫改會去年曾調查,76%的台灣民眾願意參與ACP;但若須自費約2千元的諮商費(參考加拿大支付標準),這意願降到9%;台灣人早已習慣「包山包海」、「俗又大碗」的醫療。

這觀念得扭轉,當多數民眾不願掏腰包、健保不給付,就會降低醫院的改革動力。 

「對醫院來說這不會賺錢,」楊玉欣說。諮商耗時耗力,每次1小時跑不掉,且要醫師、護理師、社工或心理師等至少3人投入。他們光是原先的臨床、教學與行政就忙不完了;反之,使用葉克膜、洗腎或呼吸器等,則有穩定的健保給付。當新政策沒誘因,改革如何進行?

楊玉欣呼籲,該重新檢討健保資源配置,減少後端無效醫療、增加前端的預防受苦。例如,光是加護病房的臨終前無效醫療,1年約耗費35.8億健保花費。

石崇良回應,諮商費用將視執行狀況再另議,非馬上打開健保大門,「若投入大筆經費做諮商,但民眾臨終前輕易撤除,反倒造成浪費。」 

但他表示,「確實需要點把火才能燒。」衛福部將從今年下半年起投入經費佈建資源、培訓人員,輔導每個縣市至少有一家醫院設ACP門診,並提供獎勵金。

去年,全台共有近600個家庭參與「預立醫療照護諮商」的試辦計畫。在近1小時的會談中,民眾漸了解死亡到底是怎麼回事。(王建棟攝)

但衛福部將撥多少預算?穩定財源哪來?皆尚未定案;就連公務預算是否真能到位,也備受質疑。 

去年,衛福部原訂提撥一定經費,作為法案上路前的醫院試辦、推廣與醫護人員培訓費,最後卻因計劃時程延宕等因素,遭立法院核刪近4成經費。 

「這都代表政府做事,沒有整體的思考、規劃跟執行力。國外立一部法律會連同預算、相關配套都一併考慮,」致力推動法案的台大生命教育研發育成中心主任孫效智說,「這有點可惜。」 

「當死亡是生命的一部份,先思考死亡議題,如同從暗處看向亮處,對生命會看得更清楚,」黃勝堅說。

法案的上路,正倒數計時;它能否落實?又將如何改寫台灣人的生命篇章?考驗政府、醫界和民間,捍衛善終的決心。(責任編輯:吳廷勻)

 

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