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奇美急診安寧 讓人好好說再見

精華簡文

奇美急診安寧 讓人好好說再見

圖片來源:王建棟

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奇美急診安寧 讓人好好說再見

天下雜誌592期
  • 黃惠鈴

當末期病人被送到急診室,還要不斷給予CPR、電擊?奇美醫院率先推動急診室變革,給瀕死病患及其家屬,最溫柔的照護。

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推動安寧療護的腦外傷急重症專家黃勝堅,曾在著作《生死謎藏》提到三姊妹跪謝醫護的故事。

一個肝硬化末期的爸爸,插著鼻胃管,由三個念高中、國中的女兒連扶帶撐,一路喘進醫院的急診室。

急診醫師一看情況不對,要幫病人插管,但三姊妹表明,爸爸已經受夠折磨,要放棄急救。

在簽完不施行心肺復甦術(DNR)後,急診醫師分別打電話到內科、加護病房要幫病人找床,都被拒絕。

急診醫師從病歷上看到病人曾在外科開過刀,打電話問黃勝堅「可不可以收?」

黃勝堅聽了狀況,不忍這個垂危的父親窩在急診的走廊,三個年紀不大的女兒眼見爸爸受苦,只能擔心流淚,慨然應允。

但病人送上來後,病房的醫護同仁抱怨四起,認為不能積極治療,卻又要花時間寫住院病歷,預料幾小時後病人將往生,又得寫出院病歷。

黃勝堅連忙安撫同仁勉為其難,並安排這一家人待在隔離病房,把握最後時間單獨相處。

三個半小時後,病人果然過世。當往生室推車來,遺體床經過護理站時,姊姊突然拉著兩個妹妹跪下,向醫護人員磕頭:「謝謝醫生叔叔,謝謝護士阿姨,沒把我爸爸丟在急診走廊上等死。」護理站的醫護人員,被突來的震撼,震到寂靜無聲。

急診病人的困境,始終存在,尤其在生命消逝的最後關頭。三姊妹的故事,不是特例。

把安寧照護,往前延伸到急診

「我看過很多末期病人淒涼在急診室斷氣死亡,」台灣急診醫學會前理事長、中國醫藥大學附設醫院急診部主任陳維恭感慨。

他說,加拿大學者早在十年前就研究,末期病人在最後的六個月內,平均到急診三次;台灣的醫療更普及便利,病人利用急診的次數肯定更多。

但諸如癌末病人等,發生急性症狀求助急診室時,急診醫生初步處理後,如果安排病人住院,可能佔去不少急性病床床位,「病房的人會要求急診不要收這樣的病人,但急診醫師又沒辦法狠下心叫病人『回家』,」陳維恭透露現實的兩難。

把在病房做的安寧照護往前延伸到急診,成為新興的國際醫療趨勢。

美國急診醫學會在二○○六年,已認定安寧療護是急診醫學的次專科。照護重點不是死亡率的高低,而是認真看待末期病人的照護品質。

奇美率先革命,推急診安寧

而在台南永康的奇美醫院,也走在浪頭,積極鋪設臨終照護的最後一哩路,是全台唯一在急診室組織安寧團隊的醫院。

去年,奇美醫院急診安寧團隊還獲得SNQ國家品質標章的肯定。「奇美願意去碰大家不想碰的一塊,很了不起,」投身急診二十多年的陳維恭,忍不住稱讚。

從兩、三年前起,奇美急診醫學部開始有主治醫師去學習安寧療護的次專科課程,迄今團隊已涵蓋三分之二的護理人力、共計八十四位醫護。

而且,當各醫學中心頻喊人力不足,奇美急診醫學部竟很奢侈地要求每位住院醫師完成急診訓練前,都必須到安寧病房受訓一個月。「我們以整個單位的力量在做,這是對我們醫生、護理人員的生命教育,」奇美醫院急診醫學部主任許建清說。

急診,是與死神搶時間,求快、講衝的單位,但奇美卻勇於革命,學習幫助末期病人的另個方向。他們為急診的末期病人、家屬召開家庭會議,提供安寧緩和的資訊;當病人有瀕死症狀,提供舒適藥物,緩解病人的痛苦,而非無效的心肺復甦術(CPR)、電擊等「死亡套餐」。

甚至,在急診室經常一床難求下,一旦有病人臨終,會騰出三床,以隔板隔出獨立的「安寧空間」,讓家屬不受嘈雜的急診氛圍干擾,能好好道謝、道愛、道歉、道別。

曾有個五十歲的舌癌末期男性病人,在轉院時心跳停止被送到奇美的急診室。經插管搶救後,回復心跳,但仍性命垂危。

病人的妹妹趕到後,告訴醫護人員,她哥哥曾說不插管,希望順順地離開人世。急診人員得知後,連忙聯繫病人的前妻與念高中的兒子,趕來醫院見最後一面。

護理人員鼓勵這個兒子與爸爸話別,但因為父子長期感情疏離,男孩表情漠然,不發一語。

護理人員同理男孩的情緒,改以引導男孩牽著爸爸的手,讓這對父子在隔板的空間獨處。不久,隔板內就傳出男孩的哭聲⋯⋯。

「我們的護理師後來回饋說,『原來死亡可以這麼安詳!』」奇美醫院急診醫學部全人醫療科主治醫師翁子傑分享。

從鬼門關前走過的關鍵推手

三十八歲,身高一八○,身材壯碩的翁子傑,頗有不怒而威的架勢,但與他一聊,立刻能感受他對病人的體貼、柔軟。他是啟動奇美急診室變革的關鍵人物。

改變源自三年多前的人生意外。

感染科醫師出身的他,當時剛從北部的大醫學中心受完老人醫學訓練,回到急診室,負責照顧留觀待床的病人。在北部醫學中心,他看到很多末期病人躺在急診室的小角落,走完生命盡頭。病人死後,又很殘酷地快速被移走,以便清出床位給下個病人使用。

醫療只重視「疾病」,無法完整關照「人」的做法,讓他萌生想在急診室做些不一樣事情的念頭。

加上多年前,他的祖母與外公同一年過世,但一個在死前經歷三個月插管折磨,另一個是不做無效醫療、安詳往生。兩位長輩截然不同的命運,當初就曾刺激他思考,如果有機會照顧瀕死的病人,他要給什麼方式?

這些隱隱約約的念頭,因為翁子傑突然發生主動脈剝離,徘徊鬼門關前,體驗插管的痛苦,歷劫歸來後,瞬間爆發。「面臨死亡時,原本隱藏在心中的想法,又全部浮現,發現原來瀕死是一件這麼可怕的事,」翁子傑感觸深刻。

大病初癒,他返回工作崗位,就急切地向當時的副院長兼急診醫學部主任林宏榮、副主任許建清提議,要在急診做安寧療護,並獲得支持。

「這是急診醫師無可迴避的責任,可以讓醫療更完整祥和,」目前擔任醫策會執行長的林宏榮說。長期在第一線工作,他深知病家的茫然無措。

尤其近年來,社會大眾較能接受安寧概念,「安寧緩和醫療條例」也有部份條文修法,例如,在末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,只要由關係最近的一位親屬簽署同意書,就能撤除無效的維生醫療。水到渠成,有利開展急診安寧。

生死相安,醫護人員也被療癒

一年多以來,奇美急診安寧團隊已協助超過十位插管的末期病人撤管;逾五十個末期病人在生命最後階段,免除因做CPR而肋骨斷裂、電擊心臟而皮膚焦黑等的磨難,安寧往生。

不僅病人家屬得以生死兩相安,醫護人員也獲得療癒。

護理師楊雅君舉例,她曾幫已臥床十幾年,瘦巴巴的瀕死老人急救,每在老人家的胸口壓一下,她就聽到啪啪的肋骨斷裂聲,「我的心都碎了,」她說。等急救無效,家屬一看到老人家嘴角鼻腔淌血,表情痛苦,受到很大的衝擊。

而楊雅君也因無法讓老人家舒服地走,心情激動,得找同事好友傾訴。

類似情形不斷上演,直到她接受急診安寧的訓練後,才知道有其他幫助病人與家屬的方法。

例如,她帶領著家屬,為一個車禍後,臟器破裂、嚴重大出血的瀕死年輕人清潔身體,引導家屬抒發情緒。

兩、三個小時後,年輕人去世,他的爸爸離開急診室前,與楊雅君和其他醫護一一握手,無言地感激。

「(做急診安寧)大家的心都變軟了,更能體會生者、死者的心,」許建清主任觀察。

雖然急診安寧的方向正確,卻也凸顯現有安寧療護的不足。

台灣急診醫學會秘書長顏瑞昇感嘆,假如慢性疾病的末期病人,都已在門診獲得安寧的資訊,並註記在健保卡,這樣病人無論到哪家醫院急診,醫師就能遵從病人的意願。

陳維恭更期許,台灣應健全居家安寧制度,讓醫護人員到宅幫助臨終病人,才是病人、家屬的福氣,也是社會進步的表徵。

急診安寧只是開端,如何讓更多人生死兩相安,需要更大的努力。

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奇美急診安寧團隊

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成立/2014年12月

醫護人數/84人

成效/1.協助逾50位末期病人於急診接受安寧緩和醫療;2.協助逾10位插管末期病人於急診撤管

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