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14%人口誰來顧?誰的長照政策更可行?

精華簡文

14%人口誰來顧?誰的長照政策更可行?

圖片來源:鍾士為

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14%人口誰來顧?誰的長照政策更可行?

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  • 李映昕

2016總統大選進入倒數計時,工商團體輪番「面試」候選人,談經濟發展;但經濟議題之外,還有更為迫切的社福議題。

為什麼長照政策這麼重要?台灣對長照服務的需求有多迫切?

14%人口誰來顧?新總統必須解決的困局

根據國發會人口推估,台灣即將在2018年進入高齡社會,屆時,將有人口的14%,也就是344萬超過65歲。高齡社會將成為下一任總統不得不面對的課題。

14%人口要靠誰來照顧?綜觀台灣的長照現況,由三種人擔負起長照的重責大任:家人、外籍看護工及少量的政府長照服務。

在家庭中,往往由子女或伴侶承擔照顧責任,如果以2015年共有76萬名失能人口、每位失能者影響家中兩名親屬來計算,總共有超過150萬名的「隱形照顧人力」。

根據國發會主委杜紫軍推估,台灣真正在工作的人口,只有1000萬左右。如果因為照顧失能親屬必須離開職場高達150萬,將對台灣的勞動力與經濟發展產生重大的影響。

衛福部調查顯示,超過4成的照顧者,認為經濟負擔過重,也有3成的人認為已經無法負荷照顧壓力。

媒體上,不時看到這樣的新聞:照顧者不堪負荷,於是帶著失能的親人,一起結束生命。

事實上,台灣討論高齡議題已經很久了。早在2007年行政院就核定過『長照十年』計畫,希望打造一套長照體系,把照顧壓力,從家庭轉移到政府身上。

但是8年過去,這套體系卻建置牛速。根據《長期照顧服務量能提升計畫》最新公布的數字顯示,截至2014年底,政府的長照體系總共提供了15萬餘人的服務,而該年底失能人口約70萬。

這個數字,還沒有算入年輕失能的人口。如果把這些人口加進來,服務缺口將會擴大。

政府能提供的服務量不足,但是長照不能等,只好另覓照顧人力,那就是外籍看護工。

2008年,台灣有16萬名外籍看護工,截至2015年10月底,已經突破22萬人。

當年負責規劃「長照十年」的台大社工系教授林萬億就坦言,目前長照體系的兩大問題,首先是居家與社區式服務的量不足;其次是照顧人力不足,以致於過度依賴外籍看護工。

長照路線之爭,台灣已延誤10年

「我們就是在掙扎中緩慢往前走,」民進黨不分區立委提名人,老人福利推動聯盟秘書長吳玉琴嘆了一口氣說。

為什麼準備了10年,解決問題的速度依舊牛步?關鍵原因是國民黨與民進黨對於長照的想法天差地別。這樣的戰火也延續到蔡英文、朱立倫、宋楚瑜這次的總統大選。

蔡英文的長照政見,由林萬億執筆,稱為「長照2.0」,要用房地合一稅、遺產稅的稅源,編列預算開辦長照服務,第一年預估經費為330億。八年後預計為600億。

600億從那裏來?林萬億表示,數字都經過政策團隊縝密計算,但無法詳細說明,原因是「不想被當作選舉攻擊箭靶,因此無法透露。」

據熟悉此政策的民進黨陣營人士透露,未來會以提高加值型營業稅1%來支應。

朱立倫則打算延續馬英九總統「長照保險」的政策,第一年預估經費為1100億。

至於親民黨總統候選人宋楚瑜的長照政見,則包裹在「銀髮族政見」當中。宋楚瑜鼓勵由子女奉養父母,讓長者在家中老去,但並未提及是否要由政府建立長照體系。

爭論關鍵:錢與人誰重要?

國、民兩黨提出來的經費相差3倍,到底誰的政見才可行?

「長照保險」規劃者,衛福部次長李玉春認為,光是依靠稅收,無法支應長照需要的經費,長照保險才是可長可久的方案。

李玉春也指出,稅收制委託民間辦理,需要經過投標、核銷等流程,曠日廢時,會影響長照機構的運作,拖累他們提供服務的能力。

支持保險制的學者、專家與業者普遍認為,只要開辦了保險,有錢就會有公司願意投入,可快速補足服務缺口。資誠會計師事務所營運長郭宗銘認為,長照法的規定,長照機構必須是非營利組織應該放寬,政府應該管理的是服務品質,不應排斥營利者,透過市場競爭讓大眾享受更好的服務。

林萬億認為,台灣的問題不只是沒錢,而是根本沒有長期照顧的服務體系,一旦貿然開辦,容易導致長照營利化、機構化。

因為只有熟悉政府保險核銷流程的大機構,如醫院、財團安養院,最知道怎麼跟政府往來。基於效率,他們最有可能建大型的安養院,把失能老人集中,讓他們遠離自己的社區與家園。

吳玉琴批評,跟開辦健保前,早已有醫療體系不同,台灣現在根本沒有提供長照服務的人與機構。一如果開辦長照保險,在沒人做的情況下,政府最後可能給錢了事,如此一來,對於打造長照體系並無幫助。

值得一提的是,民進黨總統候選人蔡英文,其實並沒有完全反對長照保險制。儘管蔡英文的策士林萬億非常反對開辦長照保險,但蔡英文的政見講話中,她表示「應在長照服務提供達一定數量後,再來討論是否推行保險制。」

真相一:長照經費不足

除了對彼此的批評,國民兩黨的長照政見,都有一些尚未解決的共同難題。

第一個難題是,政見中編列的長照預算,真的足夠嗎?

《天下》以現行政府提供的少量長照服務補助進行設算,來推估合理的長照服務需要多少錢。

目前政府提供的長照服務有:照顧服務、居家護理、社區及居家復健、輔具購買租借及住宅改善服務、老人餐飲、喘息服務(請人一周到家幾小時,讓照顧者得以喘息)、交通接送、安養機構等八項。

以第一項照顧服務做推估,如果要讓所有失能者都能用到,政府一年需支出756億。遠遠超過民進黨所編列的330億。

國民黨版本1100億足夠,但只剩下的344億,來支撐起其他7項長照服務,也非常困難。

李玉春認為,依據日本經驗,第一年只有7成失能者來申請服務,另外由家人照顧者,保險給付金額也會比較少,所以1100億是足夠的。

林萬億認為,用稅收預算來做,才有可能慢慢建立長照體系。否則會重蹈健保覆轍,收再多的保費都不夠,造成浪費。日本長照保險經驗顯示,長照保費無法提高,導致政府還是得編預算支應。現在日本的長照服務經費有一半來自政府稅收,保險不是萬靈丹。

這是為什麼全球150多個國家,只有5個國家採取長照保險。

婦女新知基金會政策部主任覃玉蓉則認為,以台灣目前12.8%的租稅負擔率,絕對無法支應長照經費,唯一的辦法只有進行稅改;但蔡英文又定調在經濟未復甦前不調整稅制,完全是相互矛盾的政見。

真相二:外籍看護工政策不明

第二沒被處理的真相是,台灣願意進入長照體系工作的人員過少。不論是稅收或保險制,這個問題不解決,台灣的長照最終都只能仰賴外籍看護工。但許多國家都已開始禁止輸出移工。

根據衛福部統計,照顧服務員完成培訓後,真正進入長照體系工作的,只有26%,留任率偏低。

如果要實施長照保險、且滿足7成需求量,「現在」就還需要約4萬1000人的長照人力。

對此,朱立倫在政見中指出,未來開辦長照保險後,引進產業競爭思維,如此便可提高照服員的待遇;蔡英文則打算將外籍配偶引入長照職場。

但兩位候選人都沒有直指問題核心。吳玉琴指出,合格照護人力不願投入服務的兩個原因。首先是照服員的形象「傭人化」、「外勞化」,無法被視為專業人員,「照服員感覺不被人家尊重,」其次才是待遇不佳。

兩黨對於如何處理22萬的外籍看護工,都未置一詞。但台灣的外籍看護工政策,與長照人力不足的問題環環相扣。

目前外籍看護工的薪資是一萬5840元(2015年7月後來台的外籍看護工,薪資調整為一萬7500元),而本國照服員的薪資約為2萬3。

吳玉琴認為,全職照服員的待遇應該提升到3萬元左右,但是「比起外籍看護工,就算是2萬3,也會被嫌太貴。壓低了本國照服員的待遇,導致他們不願意進入長照職場。」

台灣國際勞工協會研究員陳秀蓮也認為,外籍看護工政策會牽動政府是否能打造健全的長照體系。當政府提供的長照服務不足,民眾傾向僱用外籍看護工,使得長照服務乏人問津,更無法建立完善的制度,長久下來便形成惡性循環。

民眾該如何看懂總統候選人的長照政策?長照的解方到底在哪裡?《天下》專訪臺北榮民總醫院高齡醫學中心主任陳亮恭,為長照政策提出建言:

藍綠對於長照政策的終極目標是一致的,都是以居家服務跟社區服務為主體,並且逐年減少對外籍看護工的依賴。兩黨最大的差異,是如何達到這個目標?

以民進黨提出的版本來說,房地合一稅跟遺產稅,最後都會課不到稅。有錢人除非是突然暴斃,不然遺產早就移轉了,不管稅率多高都沒用。現在房市也很冷,能夠課到多少稅?這兩項稅收都很不穩定。如果未來要持續推動稅收制,必須另外找財源。

我們現在有很多「長照黑戶」,他們有長照需求,但沒有向政府提出申請。經過醫院的照管專員評估,有長照需求、但沒有申請的人,高達8成,因為沒有人告訴他可以申請長照服務。

要打造一套良好的長照體系,首先需要建立有願景的產業規模,才會有人願意進來提供服務,所以我們無法拒絕產業進入長照體系。其次,要深化在地化的醫療,整合照顧體系,以社區為據點,擴展居家服務。

以美國為例,他們推動PACE(Programs of All-inclusive Care for the Elderly,老人全面照顧計畫),在社區裡面設一個「多功能小型機構」,設有日照中心跟診所,所以有醫事人員也有照顧人員。當老人生病時,就接受診所的醫療,病癒後再回到日照中心。

政府現在可以做的是,好好盤點長照需求量。假設盤點出來,發現每兩萬人就需要設置一個社區長照據點,那就可以算出我們需要幾個據點。以社區為單位,這個長照據點必須要整合社福跟衛政體系,要能同時提供「醫事服務」與「照顧服務」。

我傾向推動保險制,因為現在世界各國,健康跟長照體系的制度會是一致的,我們有健保,所以可以比照健保來推動長照保險。

以韓國的例子來說,他推動保險制之後,有明確的經濟誘因,就有很多人願意出來提供服務。但韓國的長照體系也出現幾個問題,例如服務規模擴張太快,導致品質不一;產生業者惡意浮報的弊端等等。這可以給台灣的借鏡是,由政府建立一套品質管控制度,避免負面情況產生。

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