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台灣健保 沒條件吃到飽

精華簡文

台灣健保 沒條件吃到飽

圖片來源:達志影像/路透社提供

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台灣健保 沒條件吃到飽

天下雜誌578期

即便是社會主義國家如法國、福利國家如北歐,全世界幾乎沒有一個國家像台灣一樣,全民有保、包山包海,還很便宜。而租稅負擔率超低的台灣,有什麼條件提供全民「吃到飽」的健保?

台灣的全民健保制度,舉世聞名。一九九五年實施至今,剛好二十年。二十年後的今天,台灣醫療生態,已被健保制度徹底改變。

過去「一人生病,拖垮全家」的情形幾近絕跡。生老病死,人人幾乎可以「有恃無恐」,讓全世界都羡慕不已,到台灣取經的隊伍也絡繹於途。

它絕對是德政。但是,如果不看時間軸,只看空間軸,台灣醫療生態的「切片」檢驗,卻呈現出一些很難繼續放著不管,必須積極治療的「病灶」。包括外科等五個科別,或因健保給付與醫生付出不成比例,或因醫療糾紛,而導致的「五大皆空」。

再把台灣的健保放到更大的空間──全世界去做比較。以各國國民生產毛額(GDP)為分母、醫療支出為分子,台灣幾乎是全世界各主要國家當中最低的,只佔GDP的六.六%。

各國醫療支出比較

正面看待,這是台灣全民之所以能夠「有恃無恐」的後盾。

任何一個人走進台大急診室,大致都不會被拒收。任何一位名醫,基本上還沒有絕對掛不到號的情形。就像吃大鍋飯,豐儉不論,只要走進公共食堂,一定有飯吃,而且無論胃口大小,幾乎保證吃到飽。在國外看個感冒,掛號要排好幾天的情形,對台灣民眾猶如天方夜譚。

反面論之,台灣的醫療真的有條件如此物美價廉、超級方便嗎?相當程度來說,這是不斷壓低醫療服務價格和藥價的結果,不全然值得高興,全民都付出了難以衡量的隱形代價。

美國:保障要多,保費就高

即便是社會主義國家如法國、福利國家如北歐,全世界幾乎沒有一個國家像台灣一樣,全民有保、包山包海,還很便宜。

美國是典型資本主義的國家,醫療一如其他產業,政府低度介入。

但歐巴馬政府決心稍微往社會主義挪移,於二○一○年三月簽署「病人保護及可負擔健保法」(Patient Protection and Affordable Care Act),簡稱「歐巴馬健保」,擴大貧窮定義,讓更多低收入民眾,以及無法從雇主身上獲得有品質醫療保險的合法居民,可以得到比較好的醫療保險,打破醫療保險完全由保險業宰制的局面。

不過,美國包含「歐巴馬健保」在內的醫療保險,絕大部份還是由民營保險公司提供,因此個人的保險涵蓋範圍,基本上依照所購買的保單各不相同,保障要多,保費就高。

英國的健保,本來是比台灣還要像吃大鍋飯的極端社會主義制。

英國一九四八年正式施行國家醫療保健服務(NHS),進入公醫時代,核心概念為服務免費、開放所有人使用,就連外國人看一般科醫生(家庭醫生)也不用錢。

英國:家庭醫師主導醫療服務

不過,人口老化、新型藥物和治療成本提高、肥胖等問題,都讓NHS開支大幅提高。六○年代起,處方藥開始收費;此外,看眼科和牙科也必須自費,是不小的經濟負擔。

英國以家庭醫師為一切醫療服務的起點,病患須經過家庭醫師,才能轉診到醫院或專科醫師。

為解決醫療效率低落問題,NHS改為在保持免費服務的前提下,讓英格蘭二一一個由家庭醫師組成的醫療委員會小組,掌管絕大部份健保預算,讓家庭醫師代替政府,支付給他們為病患選擇轉診的醫院。

這使得家庭醫師身兼醫療提供者和購買者,擁有最大的訂價權和資源分配權,形成體制內以家醫為中心的一個個小集團。

法國醫療保障體系覆蓋全民,堪稱最慷慨、最幸福的醫療制度,世界衛生組織(WHO)曾對各國醫療制度進行調查,在國民健康水準、醫療系統平等性、責任性及費用分擔等指標上,法國擁有世界最佳醫療制度。

台灣同樣蜚聲國際,特別是在減輕民眾就醫負擔、保險費負擔及全民納保、就醫便利上,獲得「世界健保模範生」的美名。

然而,在法國最幸福醫療制度的背後,是沉重稅賦負擔,勞動者薪資總額大約二一%要貢獻給全國健保制度,雇主負擔其中一半以上。

法國:財富團結,實現正義

法國的健保,財源主要來自所得稅。眾所周知,法國是重稅國家,所得稅率一四%至四五%。現任總統歐蘭德三年前競選時,還打出最高所得稅率調高至七五%的政見。

除了所得稅之外,法國富人每年還要繳俗稱「富人稅」的財產稅「財富社會連帶稅」(ISF,Impôt de solidarité sur la fortune),因為Solidarité這個字,也稱為「財富團結稅」。

「法國人很喜歡講Solidarité,這個字眼除了有休戚與共的團結意義外,更重要的是社會連帶的概念,」《亞洲週刊》駐法記者羅惠珍說,「法國如繁星般的稅制裡,經常會出現這裡一%,那裡○.八%的社會連帶稅,大概就是台灣說的分配正義。」

然而社會主義如法國,全民健保也只全保癌症、心臟病、愛滋病等三十種重大疾病,以及為慢性疾病開闢「綠色通道」,由國家全額承擔醫療費用。

此外,民眾必須自付三○%到六五%的醫療費用。如果希望負擔輕些,則需要另行購買健保附加險,保費和自負額依保單內容而有不同。

而租率負擔率幾乎是主要國家中最低的台灣,有什麼條件提供全民吃到飽的健保?

不計二代健保補充保費,以二十五到三十四歲族群平均所得三三○九二台幣換算下來,台灣一般公、民營企業員工本人(不含眷屬)每月只須付四九一元,只佔薪資的一.四%,比當前許多火鍋和燒肉吃到飽的價格還要便宜,且最高級距(薪資十五萬六千四百元至十八萬兩千元)的健保費,被保險人每個月也才負擔二六八一元。

健保保費與所得掛鉤,與醫療資源使用多寡毫無關連,大家吃大鍋飯,大胃王和小鳥胃,繳一樣的錢,形同用愈多、繳愈少。

其結果是,許多人不珍惜資源,不用白不用、能用盡量用、浪費也不在意的心態,不僅逛醫院當逛街,甚至將醫院當一般服務業,與醫生關係當成商家和顧客的關係,動輒對立。

是時候往「中間」靠了

如果將資本主義和社會主義放在光譜的兩端,全世界的健康保險機制,大抵都是朝中間──保大不保小、保重不保輕的方向靠攏。

只有台灣停留在社會主義的最極端,以盡量壓低成本的方式,苦苦支撐資本主義式、追求營利的醫藥系統。

各個國家的健保都還在摸索和修正,全世界還找不到一個最佳典範。但至少可以確定,以台灣的條件,除非加稅加費,否則也許該考慮量力而為,往保重不保輕、保大不保小的方向修正。

走了二十年的健保,該是全面翻修的時候了。

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