追求效率 犧牲醫療品質

　南投佑民醫院院長謝文輝就親眼見到家鄉的病人，帶著太空被，連夜坐火車北上看病，排隊甚至排到醫院的廁所去；「這種情況和非洲差不多，」他略為誇張地，描述台灣的醫療現況。

　台灣最大的醫療機構——長庚醫院，五個院區每年門診量高達八百萬人次；林口與台北長庚每日看診量兩萬多人，以每天十二小時計算，平均每分鐘有近三十人湧入。

　反觀小醫院，營運狀況呈現負成長。（表一）

　根據健保局中區分局統計，民國八十六到八十九年，三分之二中區的地區醫院佔床率接近零，小醫院幾乎要關閉。

　曾擔任林口長庚醫院院長十八年的張昭雄表示，目前健保制度下對「量」的追求，使醫師、病患、健保局正處於三輸的局面。

醫療資源，易放難收

　民眾坐了三小時的車到大醫院，只為等待三分鐘的看診；醫師忙得暈頭轉向，無法進行研究；健保局更覺得窩囊，入不敷出。

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　民眾的浪費，從一個流傳已久的笑話看得出來。

　幾位退休的榮民習慣相約在某家醫學中心看病，主要是為了老朋友敘舊；有一天，老王沒出現，朋友猜想，「老王可能真的病了。」

　這個笑話點出社會各角落出現不珍惜醫療資源的事實。

　根據健保局的統計，民國八十八年，國人門診數總計有三億兩千萬人次，平均每人每年門診十五次，（表二）是美國的二•五倍；全國每人平均看診量增加一次，健保局就要多支付一五○億元。

　而全民健保開辦以來，全國健保醫療支出急速增加；（表三）從民國八十五到八十八年，平均保費每年成長率為三％，而醫療費用成長率卻高達一○．七％。

　台灣民眾浪費醫療資源，搞得醫師累、病人累、健保局也累，蔡篤堅形容在這個制度下，「每個人被高度有效的利用，嚴重被剝削。」

　醫療資源的過度使用，醫療品質卻沒有相對提升。事實上，醫療糾紛在這十年間約有兩千四百件，是過去的兩倍。

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　至今為止，健保制度的民眾滿意度高達七成，但事實上，原有的醫療生態已嚴重扭曲。

小鎮醫師不再？

　今年剛獲得醫療奉獻獎，服務於虎尾天主教若瑟醫院的八十二歲老醫師蔡伯遜，看著桌上那幅醫師與病患泡在水中的照片說，民國五十一年水災肆虐時，他涉水趕到醫院為鄉民看診；守在醫療資源缺乏的虎尾，一晃眼已四十年。

　當時的若瑟不過是間小診所，但為了生存，在去年升格為區域醫院；但像蔡伯遜這樣，自願到偏遠地區，懷著為民眾基層醫療把關的小鎮醫師，可能逐漸消失。

　根據中華民國基層醫療協會理事長石賢彥的觀察，健保開辦前，都會區診所關閉與開業的比率接近一比一，但健保開辦後，關閉診所較開業診所增加一倍，這種情況可能會蔓延至偏遠地區。

　即使台灣每萬人口擁有五十張病床，而加拿大只有二十五床，但台灣醫療資源卻嚴重分配不均。

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　「到目前台灣還有五十個無醫村，」謝文輝說，表面上看到很多醫師，卻集中在都市與大醫院，但就近照護不再，醫療品質不會好。

　醫院集中化、大型化，醫療結構頭重腳輕，嚴重扭曲，進一步影響醫病間的關係。

　慈濟醫院副總執行長林碧玉說，一位七十歲的慢性病患因病痛無法入眠，醫師卻以「我也沒辦法」、「否則你自己做醫師」回應；後來病人轉診到花蓮慈濟，負責安寧療護的醫師就在病房安慰他，那天，許久未眠的阿公睡到打鼾。

　成大醫學院創院院長黃崑巖，就曾沈痛表示，台灣醫學教育缺乏人文內涵與醫學倫理。這也是造成醫療品質下降的原因之一。

醫院的生產線上，醫師究竟是「看病」或「看病人」？

　在醫生面前，病人順從著、赤裸著，讓醫師探觸自己生命的私密。

醫界普遍缺乏人文素養

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　畢業於台大醫學系的文化工作者王溢嘉，在他的書中反省醫病間的維妙聯繫：「醫學教育讓我在無心間盜取生命的奧秘，開啟我生命幸福之鑰，然後將無數痛苦、哀號的生命展露我眼前。」

　這番反省，日益淡薄。

　台大醫院院長李源德說：「多數醫院都在往錢看，真的很悲哀。」

　衛生署長李明亮認為，過去醫療市場自由競爭的機制，提高醫院經營效率，卻過度刺激需求與浪費，「是該喊停的時候了。」

　健保的推波助瀾，放大了醫療體系裡的個人主義，少了社會意識。

　如果用利他的角度來看，醫院還會不斷擴充、病人會拚命看病嗎？台大醫管所助理教授陳端容質疑。

　不過，從美國的經驗來看，這是台灣走向醫療大型化的必經歷程。

　張昭雄表示，過度專科化是造成醫療大型化與集中化的重要原因；因為專科醫師只要懂得某一種技能，看病簡單、賺錢容易，病人以為專科醫師才是最高明的，拚命往大醫院鑽，事實上，卻無助於提升全民醫療水平。

　「只要全科醫師有足夠訓練，可以接手八成以上的疾病，」張昭雄認為，平衡全科與專科醫師的比率，能減少病人往大醫院就醫的次數，也能讓醫院從集中走向社區。

　隨著疾病型態的改變，未來，人類需要的是長期的慢性病照護。

　「避免過度迷信醫療、把醫院當成健康的絕對價值，」蔡篤堅認為，首先「病人自己要生出力量」，培養公共衛生的概念。

　年復一年，用來形容醫院的「白色之塔」裡總迴盪著畢業生舉起右手時所立的誓言：「當我進入醫業時，我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務……，憑著良心和尊嚴從事醫業，病人的健康為我首要顧念。」

　西方醫學之父希波克拉底（Hippocrates）的誓詞，貫穿不同年代，仍歷久彌新。