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藥價吃健保 全民買單

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藥價吃健保 全民買單

圖片來源:shutterstock

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藥價吃健保 全民買單

天下雜誌370期
  • 汪文豪

「新藥價黑洞」籠罩台灣,台灣已成吃藥國家。 為用藥逐利,藥商、醫院聯合扭曲健保制度,一個台灣病人平均比OECD國家的人,多吃六倍的藥,二○○五年每五百個台灣人就有一個人洗腎。 健保制度中原本立意良善的「藥價差」,為何成為醫院人員的專業黑洞、病患的健康黑洞?藥商與醫院如何墊高藥價,吃掉我們的健保費?

冬季的安平港,海風冷冽,一旁的台南地檢署大樓,像是固若金湯的城堡,鎮住寒風陣陣進逼。

儘管天色陰暗,南檢八樓的辦公室卻依然燈火通明。檢察長朱朝亮正帶領檢察官吳維仁與一群檢肅黑金專組的成員,在一個堆放三百多箱資料的房間裡,忙碌地來回穿梭。吳維仁與同僚劉永煌、陳錫賢等人,雖然個個身高接近一八○公分,但站在與天花板齊高的紙箱堆旁,仍相形矮小。

這三百多個紙箱,裝著去年五月開始,南檢偵辦「藥價黑洞」健保詐欺案,連續搜索生達、中國化學、永信與南光等藥廠,又搜索國內十三家醫院、長庚大學與健保局等地,扣押大批出貨單、發票與藥品交易報表等資料。

額外的一百億黑洞

上萬頁的報表數字,令人眼花撩亂。「剛開始,不知道從何下手,只好一頁頁去翻,找出有什麼不尋常,」劉永煌認真地說,「直到頭髮白了的時候,才弄清楚藥商與醫院怎麼聯合墊高藥價,吃我們的健保費。」劉永煌白髮的代價是值得的。

去年健保局調查市場上的藥價差,認為只有兩百億。今年初,在南檢的協助下,健保局十年來首度發現原來醫藥界浮報藥品交易價格的情形氾濫,有額外一百億元的藥價差被隱匿,形成不為人知的「新藥價黑洞」。

「醫藥界常以『市場機制』為由,不認為虛構藥價有錯。事實上,這樣的行為,是騙未來的健保藥費,使健保局逐年壓低藥費支出的能力破功,」檢肅黑金專組主任檢察官曾昭愷指出。

一九九八年,衛生署有鑑於藥費支出過高,修改健保法訂定藥價基準制度。鼓勵醫院向藥商採購藥品時,在藥價基準內與藥廠議價,殺低藥價,使藥價差歸醫院,享受努力議價的成果。

健保局則透過藥價調查,了解市場上各藥品的實際交易價格,每兩年適度調降藥價基準,節省未來的藥費支出。省下來的錢,則用於引進治療癌症或罕見疾病等新藥。

但是,表面上看來合理的議價制度,卻因藥商惡性競爭,與醫院經營過於依賴「以藥補醫」而變質,成為新的藥價黑洞。健保局漠視此一行為,間接助長黑洞擴大。

根據健保局的統計,西醫醫院門診的藥費支出,歷年來都佔了所有門診醫療支出的三分之一左右;在醫學中心,更佔了將近五成。醫院靠藥價差營利,後果就由民眾承擔。

醫院靠藥價差賺錢

長庚大學天然藥物研究所教授王惠珀拿出統計數據證明,台灣病患每張的處方箋用藥品項,是OECD國家的二.二倍,而用藥量是六倍。一個台灣病人平均比OECD國家的人,多吃六倍的藥。
此外,台灣藥師每天平均調劑的處方箋多達一百五十張以上,是OECD國家的四倍。OECD國家藥師平均每十二分鐘才調劑一張處方箋,但台灣是每三分鐘就開一張。

「當藥師淪為配藥工,病患的用藥品質如何受到保障?不必要的藥品吃太多,難怪台灣洗腎人口節節上升,」王惠珀說。

統計數字顯示,目前台灣洗腎人口快速升高,已經從二○○○年的每七百五十人中有一人洗腎,變成二○○五年的每五百人就有一個人洗腎。

被壓抑的專業

當藥價差成為醫院經營主要收入,激烈競爭下,醫院太強調經營績效的成果,藥價差反而成為醫院人員的專業黑洞,病患的健康黑洞。

一位台北市立聯合醫院精神科醫師就說,過去每年調整藥物品項前,會徵詢醫師臨床使用經驗,現在則直接換藥。醫師開藥時,醫院在電腦輸入藥名時,跳出「本品項已由同成分他項藥物取代」時,才知道已經又被換藥了。如果向上反應,得到的答案也是「新品項通過衛生署核定,與原項藥效相當,請醫師向病患澄清疑慮」的制式回答。

另一位市醫的精神科醫師就說,過去常用的安眠藥史蒂諾斯(Stilnox)被換成了國產藥舒夢眠錠(Sleepman),儘管無法證實是不是因為療效真的不同,但許多病人的確反映「怎麼都睡不好」,不適應換藥而轉院。他無能為力,也很無奈。

藥商割喉迎合醫院

靠藥價差營利的醫院,把壓力往藥廠送。面對經營管理力量主導一切的醫院,藥廠只有想盡各種方法迎合院方的需索。

「請會員注意,台大醫院被中央健保局追討十四億元,分二十四期償還;北榮被追討十七億元,恐將造成藥價差擴大,」在去年的中華民國西藥代理商業同業公會的內部會議中,與會的業者焦急討論因應之道。

當藥品採購成為藥廠間價格廝殺的肉搏戰,有些藥商明白提供給業務人員「教戰守則」,內容詳盡記載各醫院的議價要求。

「A醫院合約上載明要求固定提供三○%的折讓外,復要求再提供三○%折讓金,必須固定於年底前匯入指定帳戶」、「B醫院要求藥品買一送二」、「C醫院要求固定金額的現金捐贈,將款項匯入附設學校發展基金會。」在台南地檢署查扣自藥商的資料中,赤裸裸地記錄著不同醫院的需求。

然而,這些「折讓」、「贈品」、「現金捐贈」等變相的交易回饋,私相授受,醫院與藥商卻沒有誠實向健保局申報,使健保局無法得知市場上真實的藥品交易價格。

明暗交互施壓

羊毛出在羊身上,藥商為避免利潤被藥價差壓縮,藥商團體會想辦法動用政治力量,各擁民意代表「明的、暗的」,向上端介入健保局核定藥價的過程,或透過民意代表的黑手,向下影響公立醫院的藥品採購。
與美國在台協會近在咫尺的中央健保局辦公大樓,時常可見金頭髮、白皮膚的美方官員,帶著國外藥廠代表與台灣的經銷商,出入健保局高層的辦公室,針對某項原廠藥被核價過低,「表達嚴正的關切」。

「外國官員通常都明著來遊說,要求制度上給原廠藥更多的特別保障。不滿意結果,就祭出『三○一條款』,威脅要貿易報復,」一名健保局官員不以為然地表示。外商說不動健保局,就透過外國官員,將壓力一路向上施加到衛生署、行政院。

本土藥廠或藥商則較常各自找熟悉的立委來運作,甚至藉由審預算施壓。

在南檢扣押的健保局資料中,就發現很多來自各黨各派立委辦公室的公文或傳真。

有的公文,直接點名「委員針對某項藥品核價過程有疑義,要求貴局科長級以上的承辦人員,前來委員辦公室說明審核過程。」藉此對官員造成心理壓力。

有的立委做法就比較含蓄。直接把藥商反映「希望免予調降X藥的藥價基準」信函,蓋上立委辦公室的戳章,傳真或送到健保局,要求關照。如果對處理結果不滿意,立委就透過委員會質詢時,「修理」健保局官員。

由於私立醫院議價能力強,「殺價能力」為公立醫院所不及,因此藥商從私立醫院損失的藥價差,會想辦法從公立醫院補回。

假助理、真藥商

每次公立醫院舉辦藥品採購招標的季節時,常可見拿著「某立委辦公室主任」或「某市議員助理」名片的藥商或業務,穿梭採購部門做生意,要求該醫院選購自己經銷的藥品。

「一般立委是花薪水養助理,這些藥頭立委、藥王市議員,卻是讓助理出錢養,」一名熟知內情的人士說道。

為降低公立醫院的藥費支出,提升藥品採購流程,近年公立醫院紛紛進行藥價改革,但都遭遇強大的政治阻力。台北市立聯合醫院就是一個例子。

利益反撲改革險阻重重

「政治這種東西,沒有是非,就像特別費事件一樣,不知道哪一天會被抓去關,」再回憶起擔任市立聯合醫院院長時推動藥品採購改革的過程,現任新光醫院副院長張珩推推鼻樑上的細框眼鏡,苦笑著說,「推動藥價改革是有風險的,因為擋人利益,隨時會被抹黑與污衊。」

張珩說,管理好的私立醫院,大都把藥品項目控制在一千種以內。但市立醫院整併前,每家醫院採購項目都超過一千項,整體看起來,市醫的藥品項目多達三千項,使得每項藥品採購量少,單價買得貴,甚至加上藥品管理費用後,沒有藥價差,還要虧錢。

他接任院長後,除了將藥品項目整合,招標方式也從單獨對各自「廠牌」議價的方式,改為以同成分、同療效的藥品分組競標,由出價最低的廠牌得標。

「某項降血壓藥健保給付價十元,如果知道長庚一顆三元,藥商卻賣市醫一顆七元,明明市醫採購量比長庚多,為何要接受?」張珩問。

變革引發了藥商反彈,透過議會質詢,壓力如排山倒海而來,黑函攻擊滿天,讓張珩大嘆不如歸去。

張珩說,其實過去市醫不是沒有價差,只是過去價差是「黑的」,被藥商拿來作公關,用來招待少數醫師、採購或民代,做為進入醫院的門票;現在改革則是讓價差「變白」,讓價差能進入醫院,議價成果能變成醫師和醫事人員的獎勵金,而不是私人的收入。

「聯合採購,一年就省下七億元藥費支出,這才是將藥價差還富於民啊,」他說。

緊接市醫改革的腳步之後,最近署立醫院也計劃修改藥品聯合招標的方法,以同成分、同療效的藥品分組競標,並將採購的品項從兩千多項減少到一千五百多項,引發各大藥業團體的集體反彈,甚至到立法院找立委陳情,向衛生署施壓,要求暫緩招標。

讓藥價差使用合理化

「不可諱言,藥界反彈的壓力很大,但這次在檢調的幫忙下,藥價改革勢在必行,」承辦署聯標的署立豐原醫院院長陳進堂說。
醫改會董事長張笠雲指出,一顆藥從藥廠生產出來,銷售到醫院,最後進到病患的口中,每個環節都會產生「藥價差」。這些價差,既然來自全民繳交的健保費,不應只視為經營利潤,更應視為「知識作價」、「專業作價」,用來提升醫藥專業與服務品質,並且攤在陽光下,供大家檢視。

儘管這幾年醫改會不斷訴求醫院公開財務報表,但大多數的醫院藥品收入有多少,這筆錢拿去做了什麼,是不是回饋在病人身上,對外界來說還是一筆迷糊帳。

「帳如果清清楚楚,讓民眾知道有多少藥價差進到你的口袋裡,外界就可檢視醫院藥劑部聘的人夠不夠?是否提供民眾足夠的醫療服務與諮詢?」張笠雲指出,「可是,醫院現在都以營業機密搪塞,拒絕將賺得的藥價差接受檢視。」

和信醫院院長黃達夫回憶,過去他旅居美國時所服務的杜克大學醫學中心,就公開讓大眾知道它有三○%的利潤,怎麼使用這三○%,包括藥師的薪資,庫存的管理,以及品管的投資等。

「就像賣車,中間商能從轉手中得到利潤,但中間商也要回報以服務、維修等一樣,藥價差的利潤應該是透明、可追蹤、可要求的,」他說。

衛生署副署長陳時中說,要能跟社會證明,藥價差是使用在對民眾有效的好地方。「不然,民眾對於藥價黑洞的印象揮之不去,我們怎麼去說服民眾他繳交的健保費沒有浪費呢?」他說。

這次檢調大動作打擊藥價黑洞,看似讓醫藥界矇上陰影,實際是扭轉健保浪費的契機,使原先暗不見底的黑洞,因為透明化,成為提升醫療品質的向上力量。

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