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世界第一的急診 為何出現四大亂象?

精華簡文

世界第一的急診 為何出現四大亂象?

圖片來源:劉國泰

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世界第一的急診 為何出現四大亂象?

天下雜誌629期

「太便宜、太方便、不用等」,讓急診在台灣「看愈多,虧愈多」,等床、壅塞是急診的日常風景,卻凸顯健保制度遭到濫用。當急診變成24小時便利超商,這個系統還走得下去嗎?

台灣急診能力備受世界矚目。

2015年,八仙塵爆事件死亡率僅3%,成了世界奇蹟;去年,小小島嶼竟創下770萬的急診人次,也是世界奇蹟。

物美價廉、看似台灣之光的健保,卻讓民眾濫用,也讓急診環境像骨牌倒下般崩塌,更是長庚之亂的風暴中心。

健保困境,牽連急診難題

風暴後的8月,晚上9點,全年不熄燈的林口長庚醫院急診室,仍沸騰著。

躺在病床的瘦削老人,由醫護人員推入觀察室等住院,入口看板的紅色字樣寫著「等待住院人數:100人」,這數字還曾飆到200、300人。

轉個彎,因急診人潮而生的一間間「急門診」閃著燈號;坐在輪椅上的中年男子、抱著哭鬧孩子的媽媽,這些病況較不危急的急診病人,都在等叫號、看醫生。

這是全台急診量最大的林口長庚的日常風景。1年湧入近22萬急診人次,平均每天擠入6百人。

它有今日發展,是二十多年前長庚醫院創辦人王永慶的一句:「最急、最需要處理的地方,竟用最資淺的醫師在看?」這次風波主角之一的前長庚醫院急診醫學部主任、現桃園醫院副院長陳日昌回憶。因當時台灣急診未受重視,且多是內、外科的實習或住院醫師輪班。

1992年,長庚突破傳統,正式成立急診醫學專科,有24小時主治醫師輪值,還培訓急診專科醫師。隨後全台醫院紛紛效法。

這也讓台灣的急診專科,和1995年建立的全民健保幾乎同齡。20多年來,急診和健保讓台灣民眾不因貧富,可獲急救,挽救無數性命。

但健保的不良設計與民眾的就醫習慣,讓救命急診出現濫用、壅塞問題。這也是台灣醫療的大危機。

目前全台灣的急診人次高達770萬,比健保開辦當年增加66%(見表)。急診醫療花費連年增加,去年達216億點(健保點數,約2百億元),較5年前增加30億點。

急診人潮還集中長庚、台大、榮總等醫學中心。「塞來塞去就是這幾家,附近都有其他醫院,可是大家就是迷信要醫學中心,你說壅塞,哪裡壅塞?」衛福部醫事司司長石崇良,拿起手機,看著急診即時監測系統,道破台灣急診人潮極不平均,如北市聯醫等區域醫院幾乎沒有壅塞問題。

亂象一:不分輕重症都跑急診

本該扮演最後一線,救急重症的醫學中心急診,卻大量湧入非危急病人,情況還愈來愈嚴重。

2015年,全台醫學中心急診85%屬檢傷三到五級的非危急病人(見小辭典),較2014年增加6個百分點。

「真傷腦筋,」急診科醫師出身的石崇良拿著報表不禁感嘆,「濫用」成了健保危機。他分析,「太便宜、太方便、不用等,制度上出現非常大的問題。」

健保下的急診,成了民眾眼中有如7-Eleven、24小時全年無休的便利;有著如麥當勞得來速般的服務,診察、抽血、照X光等,能在短短20分鐘內完成。

整套醫療費用還是「一口價」。到醫學中心急診的非危急病人,以掛號費3百元,加550元的部份負擔能「吃到飽」;對比國外動輒花上萬元,台灣急診竟比飯店自助餐還便宜。

亂象二:等住院大塞車

可怕的是,研究顯示,急診壅塞會增加病人的死亡率。去年,每百名進入醫學中心急診的危急病人,如:心肌梗塞、中風民眾,就有12人塞在急診超過24小時、遲遲無法入住病房。

只是台灣的住院病床數不算少,如每千人可享有3.4床急性病床,這數字比英國、加拿大等近半數OECD國家多。

陳日昌分析,「這是『進』跟『出』的問題。」如同水管堵塞,前端病人湧入醫學中心、一定比例會住院,但若後端病床滿床、住院無法疏通,急診等床就會成常態。

各大醫院存在的「住院潛規則」也讓問題加劇。

醫改會指出,院內調床機制不佳;有些專科大老握有病床權、醫院把床留給VIP,或多重共病的慢性病人沒人願意收;有些醫院還因人力不足得關病床。這都讓病床一位難求,只能留在急診空等待。

亂象三:高齡化+有限健保預算

雖然20多年來健保預算已從原先的2千多億,慢慢提高至今年的6千5百億。無奈的是,高齡社會來襲,愈來愈多「老弱貧」湧入急診,為健保和醫院悶出壓力。

長庚醫院急診醫學部主治醫師陳冠甫很有感,他以大數據分析,「內科病人在急診病患比例增加,老人變很多,複雜度增加。」這也代表,醫護人員要投入更多心力、資源,照料病人。

但自2002年全面實施健保總額後,各醫院面臨「超額斷頭」的天花板。(見小辭典)

「急診在台灣,看愈多,虧愈多,」長庚醫院行政團隊坦言,其他如血液腫瘤科等重症專科也如此。在不拒絕病人的原則下,長庚去年就被健保砍了36.6億,得自行吸收。

急診還成了缺乏經濟、家庭支持者的求助窗口。有些老人因跌倒,或無法好好照料的慢性病,反覆出入急診成常態,也消耗健保資源。

這些得透過如長照、社區等其他社會支持系統協助,才能讓醫療合理運作。「醫療只是一個下游,」石崇良語帶無奈,「很多都是社會問題的縮影。」

亂象四:過勞+醫護荒

塞爆的病人數,讓醫護更過勞。

「制度設計讓大家看病方便,錢沒多太多,可是看病人數多很多,工作量非常大,大量護理師、醫師離開職場,」台大醫學院教授王明鉅說,台灣在鬧醫護荒。

加上政府的評鑑要求愈來愈高,提升了醫療品質,卻讓本就被健保壓得喘不過氣的醫院,更難生存,成了醫院經營的隱憂與未爆彈。

例如,重度級急救責任醫院的急診人次超過兩萬後,每增加5千人次,就要增聘一名專任醫師。或後端住院病床護理師、營養師配置,得依規定增加。

「主管機關對醫院要求一直增加,但給付沒增加。我們人力成本逐年攀升,而且是大幅攀升,」前長庚醫院的行政管理高層指出。

攤開長庚財報,近5年人事成本佔醫務成本的比重,已增加4個百分點,這是許多醫院面臨的困境。

「你要求這些醫療業務,成本卻從來不談,不論是人力、藥品、治療成本,所以台灣用便宜的健保,享用他國花很多成本才能提供的醫療業務。過去都是硬撐嘛,撐到撐不住了,整個系統都快壞掉,」醫師出身的立委林靜儀語帶焦慮。

長庚之亂,正暴露出台灣急診亟待解決的四大亂象。(責任編輯:賴品潔)

 

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● 更多內容,請見天下雜誌 629期《長庚之亂 台灣急診王國如何再起?》>>

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