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台灣臨終前「無效醫療」,來自家屬不放手

精華簡文

台灣臨終前「無效醫療」,來自家屬不放手

圖片來源:鍾士為

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台灣臨終前「無效醫療」,來自家屬不放手

天下雜誌

台灣,擁有世界第一的加護病床密度、長期靠呼吸器維生人數,曾是美國的五.八倍、調查發現,逾五成醫師為避免醫療糾紛,實施「無效醫療」、加護病房的臨終前無效醫療,一年耗費三十五.八億元。這是觀念的錯,還是制度的錯?

場景一:醫院加護病房外。一位擔任小兒科醫師的男子匆匆趕到,堅持醫師要繼續救他生命末期的爸爸。

當男子得知,妹妹已經簽了「不施行心肺復甦術同意書」(DNR),要放手讓爸爸走,立刻打電話給妹妹,兩人大吵。最後,男子爭贏了,醫生即使明知病人已救不回來,也只好繼續給藥、預備CPR、電擊等「死亡套餐」。

場景二:醫院呼吸照護病房。一床又一床的老人,比鄰而臥。

他們幾乎每個人都戴著呼吸器、不能言語,有的皮膚已乾黑,有的四肢變形,身體蜷曲不動。

這是凝滯的空間,連「噗戚」打氣的機器聲都比老人有精神。偶有少數老人的眼睛張著,但呆滯失焦,比他們閉上眼更讓人感覺沉重。

悔恨、愧疚、苦難,不該是生命終點的主旋律。

「你一定不知道他有多痛,才以為強留住他是一種愛。說孝不孝順,唉,我真不知道該怎麼形容,」陽明大學附設醫院內科加護病房主任陳秀丹醫師,十幾年來終日在病房看到諸多悲慘,深深感觸。

篤信佛教的她,當初從台北到宜蘭這家醫院服務時,不提薪資福利,只要求設立佛堂,希望菩薩以慧眼照拂苦難的靈魂。

「治療」到全身浮腫三公斤

「最後一哩路」不好走

醫療科技日益突破,不斷挑戰大家對「壽終正寢」的想像,模糊生冥兩界,求死不得。

腎臟衰竭,就洗腎;肝臟壞了,就洗肝;不能吃,就用鼻胃管灌食或從靜脈注射打營養針;不能呼吸就插管、氣切,再接上呼吸器;心跳停止,情況危急還可用葉克膜(ECMO,體外心肺循環機)。

前監委黃煌雄等人在著作《全民健保總體檢》指出,許多加護病房中的末期病人,在死亡當天還在抽血、照X光、抽痰,甚至洗腎、用葉克膜維生,「對於病患而言,是一種折磨與凌虐,而留給病患家屬的,其實是無盡的惡夢及驚恐。」

醫界曾估計,住在加護病房的病人,過世前體重平均多三公斤,因為不斷被各種儀器和藥物「治療」,導致全身浮腫。

「加護病房變成往生室的前哨站,」台大醫院金山分院院長黃勝堅感嘆。

黃勝堅是國內頂尖的頭部外傷專家,過去相信科技萬能,醫生的職責就是不計代價搶救病人,更曾自豪「病人在他手上好像不會死。」但他後來發現,讓病人善終更重要,致力推動安寧緩和醫療。

在醫界數十年,黃勝堅觀察,很多醫生不了解,當治不好病、救不回命時,醫生的責任其實是「陪著病人慢慢下山」。

「不知什麼時候開始,都要把『器官』醫好。加護病房變成就算醫不好(病人),放裡面也賺錢啊!」他再次感嘆。

就算沒進加護病房,安寧病房往往一床難求;住普通病房,也不見得有較好的醫療品質,因為普通病房更缺乏照顧死亡的訓練。

曾有調查詢問民眾「希望將來如何結束生命」,絕大多數人回答「在睡夢中安詳溘逝」。

但數據顯示,台灣人的「最後一哩路」並不好走,不得善終、死得痛苦。

沉重的台灣第一,陪葬眾多生命尊嚴:

●台灣加護病床密度,世界第一。每十萬人口的加護病床數逼近三十一床,比第二名的德國多六.三床,更是美國的一.五倍,日本的近七倍。(見表一)

●二○○六年,台灣每十萬人口中,長期依賴呼吸器(連續使用呼吸器超過二十一天)的人數盛行率(以該年底呼吸器重大傷病卡有效領證數估算),約是美國的五.八倍。(見表四)

相關研究也指出,台灣呼吸器使用超過二十一天的比率為一七%,甚至二二%,比國外文獻約五%到一三%高出許多。

●台灣葉克膜使用量居高不下。醫界並曾指出,美國人口約是台灣的十三倍,平均一年葉克膜的使用量約兩千例,而台灣一年葉克膜的使用量竟是美國的一半。(見表五)

二○○八年,權威醫學期刊《刺胳針》(Lancet)一篇研究也指出,台灣的葉克膜用量,佔當時全球總案例的一半。

為了解台灣加護病房可能發生的「無效醫療」現況,《天下雜誌》與393公民平台合作,策劃台灣臨終前無效醫療的調查報導。

什麼是無效醫療?雖沒有絕對的答案,但美國醫學會曾定義:治療病人時,如醫療服務可能只是延長病人末期的死亡過程,應被視為無效。

我們一共進行了三項調查研究:

第一,從健保提供學術用的資料庫進行分析,掌握台灣臨終前無效醫療的真實狀況。

第二,抽樣調查全台民眾,如何面對人生臨終的態度與行為。(見一一四頁)

第三,對台灣急重症專科醫師進行問卷調查,了解影響醫生為什麼會做無效醫療的原因?(見一一八頁)

根據醫師問卷結果顯示,台灣加護病房整體發生無效醫療的頻率,可能介於一七%到二○%之間。

換句話說,即加護病房大約每五到六人,可能就有一人接受臨終前無效醫療。393公民平台依據過往研究,將進入加護病房七十二小時後,病情持續惡化無法轉出加護病房,最終死亡的病人,歸為臨終前無效醫療,因為這時的醫療只是延長病人的死亡歷程。

在此前提下,進一步從健保資料庫推估,二○一二年臨終前最後一次住院住在加護病房的四萬兩千多個病患人次中,有超過一半(五二.九%)、約兩萬兩千人次接受臨終前無效醫療。(見表二)

加護病房臨終前無效醫療總花費,約佔加護病房醫療支出的一六.六%,卻佔臨終最後一次住院、有申報使用加護病房者八成的醫療支出,達三十五.八億元。

更且,比較病人臨終前在加護病房與安寧病房的花費,加護病房病人平均每人次申報費用,是安寧病房患者的五倍之多,但不一定獲得比較好的生活品質。

「如果能有效減少臨終前無效醫療的發生,全台醫療體系可多服務兩萬兩千人次,對於在急診等候入住加護病房治療的患者來說,將是場及時雨,」策劃此次無效醫療調查的393公民平台成員、陽明大學醫務管理所教授唐高駿與副教授藍祚運指出。

唐高駿的專長是急重症醫學。早年他自認熟悉所有的急救技能,曾誇口「天下沒有C不回的病人」(指CPR,心肺復甦術)。每一次急救,他感受到病人的肋骨因進行心臟按摩而折斷,因多次電擊,空氣中瀰漫著肉的焦味,最後看到病人的心跳在監視器上回穩,他的成就感達到最頂端。

但漸漸地,他發覺很多病人被救回後不久又死亡,甚至不少病人心跳回來後,卻瞳孔放大,變成「白菜」(植物人),造成整個家庭被拖累,刺激他反思什麼才是面對生命的態度。

呼吸照護病房是門好生意?

留住一口氣,留住搖錢樹

無效醫療、不適切醫療,現在最被質疑的一塊,便是「呼吸照護病房」(RCW,Respiratory Care Ward)。

呼吸照護病房,是健保署當初為紓解加護病房床位不足,提出呼吸照護整合計劃,將已無急性問題、但待脫離呼吸器的病人,轉到呼吸照護中心、呼吸照護病房繼續照護。

但卻造就呼吸照護病床數十三年來增加近四倍。同時間,加護病床也依然增加。(見表三)

近十年來,每年台灣長期依賴呼吸器患者的總人數,平均逼近三萬人。

根據統計,呼吸照護病房裡高達七到八成是意識不清的植物人,八成以上的年紀超過六十歲,其中四成四更超過八十歲。

以二○一三年的資料來看,平均每個長期依賴呼吸器患者一年的醫療費用,是一般國人醫療花費的二十九倍,需由三十四個民眾所繳的健保費來支付。

這些數字是冰冷無感的,但如果戴著呼吸器躺在床上的是你我,四肢攣縮,插著鼻胃管被強迫灌食、抽痰,你會願意嗎?

《天下雜誌》進行民調,高達八、九成的民眾,拒絕生命淪落到靠機器維生,或變成植物人。(見一一四頁)

但,當醫療變得商業化,生命尊嚴往往不如金錢實際。

「RCW會盡其所能,延長死亡過程,讓病人『活著』,」一位資深醫師直言。

一家地區小醫院的呼吸照護病房內。戴著呼吸器、手腳已嚴重變形到無法套衣褲,只能以床單裹身、包尿布的一位長者,僵硬如同恐怖的蠟像,無聲地「呼吸」著。老人家是沒有親屬的路倒者。護理人員偷偷說,醫院老闆寧可「養著」他,因為可以持續拿健保給付。

她透露,每個月醫院主管會檢討呼吸照護病房的死亡率,當有病人死亡,意謂醫院收入減少,就會要求醫療團隊改進,務必一個不可少。

立法委員田秋堇有次到醫院探望父親,跑錯樓層看到一大堆跟她父親一樣全戴著呼吸器、不成人形的病人,當場令她不寒而慄。「講難聽一點,就是變成搖錢樹的性質,」田秋堇講得激動。

根據健保署資料,近十年,平均每年健保支付的呼吸器醫療費用約二四六億元。

儘管健保署發覺事態嚴重,已開始砍給付,近兩年來,呼吸器依賴病人數與相關的醫療費用稍有下降。但面對多年來,賣呼吸器的醫療器材商收購小醫院,轉型經營呼吸照護病房,以及醫院或醫師兼營呼吸照護病房等「產業一條龍」的現實,恐仍難以回天。

魔鬼的誘惑不時存在。

一位不願具名、專長胸腔領域的醫師透露,曾有小醫院的呼吸治療師跟他哭訴,院方要求她製造假數據,硬是讓原本可脫離呼吸器的病人,繼續戴著呼吸器。

另外,也有醫院的加護病房醫師與下游經營呼吸照護病房的業者合作,每轉介一個病人,就可收取至少數千元的介紹費。

而且一些本身沒有專職胸腔科或重症醫師的呼吸照護病房,按健保規定,必須找外部相關領域的醫師來固定支援,巡視病人狀態。雙方支付薪酬的方式,多半依醫師需巡視的床數,或去一次給一筆數目,「不免有盡量留住病人的情形,」中部一位醫師觀察。

面對病人受苦、家屬煎熬、醫護違背醫學倫理、醫療資源浪費的「四輸」困境,必須多管齊下。

醫師教育必須翻轉,不再視病人的死亡為失敗。

「醫生要顧生,也要顧死,」黃勝堅鼓勵包括基層醫師在內,看診時就要跟生命末期的病人與家屬聊,遇到「萬一」時打算怎麼做?讓病人、家屬提早獲知訊息,才能避免承受無效醫療。

整個醫療體制也應檢討加護病房的定位與補救機制,不要讓已進加護病房的末期病人,死得不成人形。

「加護病房不是死亡中心,一定要救的,才進加護病房,」黃勝堅主張。

儘管健保目前已有多項抑制資源不當耗用的改善方案,但仍有很大的努力空間。

一位重症醫師舉例,雖然健保署已給付安寧緩和醫療家庭諮詢費,鼓勵醫師針對住院的重症患者家屬,至少說明一小時,藉此降低臨終前的不當醫療。然而立意雖好,但一個病人只給付一次,況且醫療決策錯綜複雜,「一次談得成嗎?」他質疑。

生死大事,民眾也必須勇敢承擔,預先規劃。例如「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,讓自己與親愛的家人無憾。可以至「安寧照顧基金會」的網頁下載,或向醫院詢問索取。

預立安寧緩和醫療抉擇意願書

放下,是智慧也是慈悲

職棒義大犀牛隊前總教練徐生明,生前叱吒球場,對球員下達精準戰術,贏得無數比賽。

他去年往生前曾簽好意願書,清楚交待一旦病情不樂觀,不要被強留,希望妻兒要助他成功。

兩週後,徐生明在家中突發心因性休克,送到醫院時已無呼吸心跳。他的太太謝榮瑤一開始無法接受,在他耳邊說話,拜託徐生明醒過來。

謝榮瑤對著閉眼的徐生明問,如果想照自己的意思放棄急救,就給謝榮瑤一個暗號,不要那麼殘忍,讓她太難抉擇。

結果,原本已成一條線的心電圖,突然起伏了一下。謝榮瑤確認,那是徐生明的回應。

之後,當醫師問謝榮瑤「要不要裝葉克膜?」謝榮瑤回問「有機會嗎?」見醫師搖頭,謝榮瑤決定放手。

「如果讓生明變成植物人,他會恨我一輩子,」謝榮瑤在接受安寧照顧基金會的採訪時,描述了當時的抉擇。

「放下自己是智慧,放下別人是慈悲,」一直在宣導善終概念的陳秀丹醫師經常如是說。

祈求無效醫療不要剝奪每個人善終的權利。

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小辭典

什麼是無效醫療?

《美國醫學會期刊——內科學》所定義的「無效醫療」:

1. 病患即將死亡,加護病房只是短暫延後死亡

2. 現有醫療處置耗費大量照護人力與資源,但所得效果對病人不會有益處

3. 病人處於永遠昏迷狀態

4. 病患依賴加護病房維生系統存活,永遠無法活著離開加護病房

5. 加護病房的治療,無法達成病人或家屬的期望

6. 病患即將死亡,加護病房只是短暫延後死亡。

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