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全世界都在學「善終」

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全世界都在學「善終」

圖片來源:鍾士為

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全世界都在學「善終」

天下雜誌560期

日本近年流行起「終活」一詞,歐美開始談「預立醫囑」。除了醫療機構必須明確定義「無效醫療」與放手的時機、方法外,你我的觀念也需要改變。

如何「善終」,不只是個人、家庭的功課,現在更是全球都在學習的社會改造工程。

首先,全球醫療機構與醫學會對於何謂「無效醫療」、何時與怎樣撤除或不給予「無效醫療」、怎樣與家屬溝通等,必須有明確的定義與指引。否則,缺乏憑據與做法,很容易以救命第一的思考先行,也容易陷入與家屬的紛爭,甚至訴訟,讓醫療人員卻步。

美國醫學會(American Medical Association)在一九九七年就指出,所有醫療院所都應制訂出「無效醫療」的政策,對每個個案判定與討論,有一定流程。

他們明確建議七個討論步驟。首先,醫院與家屬、病人先討論,對病人來說,何謂無效醫療、各方可接受的醫療行為極限是什麼。

加護病房醫師扮演守門員

雙方盡可能共同做出醫療決定,解決爭議點,甚至可以引進諮詢人員,幫助病人與家屬做決定,達成共識。如果爭議無法排除,醫院的倫理委員會可考慮介入。

若倫理委員會支持病人的決定,但無法說服醫師,則將病人轉介給另一位醫師;若委員會支持醫師決定,但病人不接受,可以考慮轉到支持病人決定的醫院。若無法轉院,則醫院可以中止無效醫療。

陽明大學附設醫院內科加護病房主任陳秀丹醫師,五年前到紐西蘭奧克蘭城市醫院實習時發現,他們在加護病房就做好把關,由加護病房醫師扮演守門員,開會討論哪些人可以進入加護病房。

她在《向殘酷的仁慈說再見》書中指出,如果病人不管在病房或加護病房都一樣會死亡,急診時就會轉到安寧病房,或一般病房。

在加護病房,如果確認病情無法控制,已無法避免死亡,醫師會召開家庭會議,取得家屬共識,然後撤除呼吸器、洗腎機等設備。

除了醫療院所規範,個別醫學會也能提供臨床指引,讓醫護人員有所依循。

例如,美國腎臟科醫師學會五年前就定義出,終止或不給予透析的臨床指引。

指引指出,如會自行拔除洗腎針頭的重度失智患者,或透析過程中會發生嚴重低血壓的患者、癌症末期的患者、及七十五歲以上且第五期腎臟病預後不良(醫生根據病人病情,對治療結果所做的預估結果不佳),照護的醫護人員對於病人在未來半年內死亡不會驚訝、日常生活功能不佳、嚴重營養不良、多重嚴重病症等其他判定標準的患者,可以停止透析。台灣這幾年也已發展出類似指引。

要推動「善終」,一方面是避免無效醫療的發生,另一方面,則要完善安寧療護的品質。

英國從一九九八年開始,就有由醫師發起的安寧療護訓練計劃「The Gold Standards Framework」。他們希望提升臨終病人的照護品質、醫療團隊的合作與協調,並提倡社區善終,減少住院等。

他們在各級醫療及療養機構推動臨終的安寧療護,並給予訓練與認證。以最早推動的安養中心來說,從二○○四年到今年,已經有兩千五百家安養中心接受過訓練,其中一半得到認證。

談死亡、寫臨終筆記本

長期,還必須有社會與環境的改變與支持,是一個社會改造的過程。

引導民眾開始「談」自己的死亡,是一個好的起始點。

新加坡的連氏基金會,從二○○六年就開始教育大眾「善終」的觀念。九月,他們才以戶外搭棚的「歌台」,藝人在台上,逗趣地討論後事要怎麼辦、告訴子女自己希望「怎麼死」等。他們也拍攝短片,鼓勵老人家開始「談死亡」。

這幾年流行的「預先醫療規劃」(Advanced Care Planning)也能幫助民眾思考自己人生最後一段路。

日本提出「生前整理」、「終活」的概念,市面上各種提供SOP的筆記本和書籍,提醒民眾思考人生的最後一段旅程要如何規劃?要如何被治療?喪葬費用與方式如何安排?死亡時要通知誰等問題,都可以先想好,寫下來。

紐西蘭則在二○一○年成立「預先醫療規劃合作社」(National Advanced Care Planning Cooperative),邀請民眾自由加入,提供各種思考工具與計劃書,鼓勵民眾經由簡單的五個步驟,寫下醫療計劃,與家人、醫療團隊、家庭醫師分享討論,並每年檢驗等。台灣這幾年也有許多類似倡議。

由醫療專業人員,到家庭、個人,好好說再見,平順圓滿地走完人生最後旅程,是全世界都在學習的重要課題。

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